子宫肌瘤海扶治疗及护理

子宫肌瘤海扶治疗及护理,川北医学院附属医院-曹鸿敏,当今，手术观念的转变,有创,微创,无创,HIFU治疗的护理,治疗前两天病人保持情绪稳定,做好心理 护理和治疗前宣教。了解和评估病人的一般状况治疗区皮肤准备: 清洁皮肤，肥皂水清洗。胃肠道准备： 饮食准备(晚24:00禁食禁饮）,子宫肌瘤的HIFU治疗,HIFU超声聚焦治疗演示,子宫肌瘤流行现状,发病率: 育龄妇女 2040%， 4050岁 51.260.9%；我国子宫肌瘤患者约6500万；研究报道：70%妇女（35岁）患有子宫肌瘤。 Baird DD, Am J Obstet Gynecol. 2003;188:100107.,为什么要治疗 子宫肌瘤？,1.出血 、盆腔痛、排尿及排便困难、不孕等。 50%以上月经过多、经期延长 30%经期大量出血 现今生育年龄推迟，导致因肌瘤引起的不孕增多,为什么要治疗 子宫肌瘤？,2. 生活质量影响 忧虑（Concerning） 活动(Activities) 精神（Energy/mood） 控制力（Control） 自我感觉(Self-consciousness) 性生活(Sexual function),为什么要治疗 子宫肌瘤？,3.可疑变性或恶变：子宫肌瘤的恶变非常罕见。病理检查报告恶变的比例为0.13%-0.29%,随访观察 ：无症状、近绝经期妇女原因分析:缺乏合适的治疗方法,利与弊的权衡,子宫肌瘤的传统治疗,1、随访观察2、药物治疗3、手术治疗,药物治疗（激素治疗已历时半个世纪，仍在探索中）适应症:适用于症状轻，近绝经年龄、全身状况不宜手术者或术前准备疗效有限:仅部分有效、停药易复发或反跳，如促孕激素释放激素(GnRH)在停止治疗后6个月左右肌瘤大小能恢复到原有水平。副反应： 雄激素 男性化 GnRH肌瘤变性、出血、骨质疏松、围绝经期综合征。,子宫肌瘤的治疗,子宫肌瘤的治疗,手术治疗适应证：1、月经过多继发贫血，药物治疗无效；2、严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂扭转引起的急性腹痛；3、出现排尿、排便困难，尿路感染；4、能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；5、短期内增长快、可疑变性或恶变；,方式：子宫切除术（经腹、经腹腔镜、经阴道） 肌瘤切除术（经腹、经腹腔镜、经阴道或宫腔镜）,手术治疗-子宫切除术应用概况,美国每年60万例（其中1/3子宫肌瘤）据估计我国每年子宫切除术250 万例，其中100多万都是由子宫肌瘤引起的，但是，真正需要开刀的子宫肌瘤患者甚至不到5%。 全球有 9000万妇女被切除了子宫。美国每年大约有660 名妇女死于并发症。,传统手术存在的问题？,子宫丧失 很少保留基本生育能力 性功能下降，围绝经期症状，心血管系统疾患和残留卵巢综合征。局部复发（子宫剔除术）创伤住院治疗 较重的术后疼痛 术中和术后并发症术中出血，邻近脏器损伤，残端出血，尿路感染，腹部切口愈合不良和下肢深部静脉血栓。 死亡 少见但存在,子宫是女性性器官是孕育胎儿的地方子宫支撑着膀胱和肠道，保持膀胱与尿道的正常角度，保持肠道自然的形状和位置子宫和韧带、神经、血管网络相连。手术切断韧带，骨盆内会出现骨骼和器官的非正常移动。女性内生殖器（子宫和卵巢）对妇女一生的健康和幸福都很重要，在任何一个年龄或一段时间里，都是无可替代的！,保留子宫的意义,子宫肌瘤治疗的方向 微创和保留子宫,小切口肌瘤剔除术腹腔镜肌瘤剔除术经阴道肌瘤剔除术子宫动脉栓塞(UAE)：物理治疗,子宫肌瘤消融或灭活的物理治疗 激光、射频等热消融治疗 冷冻治疗 激光、射频治疗的缺陷 单次治疗有效灭活的体积80% 副作用:栓塞后综合征(发热,腹痛) 并发症:盆腔感染、闭经、其他脏器血管误栓死亡（文献报道 0.3 ）,子宫动脉栓(UAE） 介入治疗,子宫动脉栓塞 （UAE） 可使子宫体积缩小约3060%，症状缓解80%,子宫肌瘤和肌瘤肉瘤变的鉴别点,病史：生长迅速彩超：血流丰富，收缩期最大峰值血流速度（PSV）40cm/s ，RI0.4增强MRI：T2WI见肌瘤内有片状的高信号，增强为明显强化（强于子宫肌壁），特别是在动脉早期 乳酸脱氢酶：明显增高 以上四种方法联合检测发现率为95%,潜在症状的小肌瘤治疗,药物治疗 （疗效不持久，药物副作用，不能长期使用）有创、微创治疗不适合做为预防性治疗手段（严重并发症）小肌瘤也有月经过多，随肌瘤体积的增大出血的 危险增加。 对可能引起症状的、小的、非黏膜下肌瘤， 发展非手术治疗尤为重要。 Wegienka G, et al. Self-Reported Heavy Bleeding Associated With Uterine Leiomyomata. Am J Obstet Gynecol,2003, 101,(3) :431-437.,子宫肌瘤的理想治疗方法：,保留子宫，仅仅针对肌瘤治疗无创非侵入性不需要麻醉并发症率低副作用少保留生育功能可重复性好,超声诊断技术的飞速发展,高强度聚焦超声(HIFU)的治疗原理,利用超声波具有的组织穿透性和可聚焦性等物理特征，将体外低能量超声波聚焦在体内癌灶处，通过焦点区超声波产生的高能效应使靶区内组织完全毁损，不损伤靶区外组织。,Tumour,海扶刀（HIFU）的治疗原理,治疗头,皮肤,超声波,靶区,正常组织,在焦点前无组织的损伤,Treatment planning,Treatment plan,点,线,HIFU 适形治疗计划,HIFU在离体牛肝组织内形成的线-面-体凝固性坏死区,HIFU 适形治疗计划,术中热凝固的判断方法,术中监控： 超声监控灰度变化 MRI监控温度变化,实时的超声影像监控,HIFU治疗前 HIFU治疗后即刻,HIFU治疗后即刻,活体猪肝脏凝固性坏死区域的实时超声影像显影,HIFU治疗前后,子宫肌瘤凝固性坏死区域的实时超声影像显影.,HIFU治疗子宫肌瘤临床应用,HIFU治疗前,HIFU治疗后即刻,HIFU治疗子宫肌瘤的优势,无创无需麻醉无治疗中失血安全：并发症少保留子宫可重复治疗,适应症:绝经前、已婚已孕、无生育要求肌壁间、非带蒂的浆膜下和粘膜下肌瘤数目3个前壁肌瘤直径2cm，后壁肌瘤直径4cm直径10cm,HIFU治疗子宫肌瘤的临床应用适应症,技术局限性 声通道不够或焦点不够（定位筛查）临床非适应症急性盆腔炎，慢性盆腔炎急性、亚急性发作T2高信号强化明显，肌瘤后壁，子宫后位，固定，对缩宫素无反应；要求生育者；绝经后肌瘤不缩小继续生长者；浆膜下粘膜下带蒂的肌瘤，尤其是蒂基底部宽度小于50%肌瘤直径者。子宫肌瘤病；血管型平滑肌瘤；不适合镇静镇痛者。,HIFU治疗子宫肌瘤的临床应用非适应症,合并严重重要器官器质性病变：伴有胶原结缔组织病史和下腹部放疗史；合并盆腔或生殖道的急性炎症；合并宫颈的非良性病变；肌瘤肉瘤变；声通道上有异物置入；不能俯卧1小时者。声通道上有瘢痕，B超检查后方组织完全不能显示，瘢痕宽度1cm者,HIFU治疗子宫肌瘤的临床应用禁忌症,初定位要点,在机载超声上能否看到肌瘤？焦距是否足够？声通道是否安全？,目的：判断能不能做HIFU?,HIFU治疗方案,单独HIFU治疗：所有的肌瘤。内分泌HIFU治疗：动脉血供丰富的大肌瘤。HIFU内分泌治疗：症状明显的大肌瘤。内分泌+HIFU+内分泌治疗：症状明显的动脉血供丰富的大肌瘤。,对MRI上T2WI显示高信号的肌瘤1、对缩宫素有反应45岁 多为肌瘤变性，可直接HIFU2、对缩宫素无反应不采取HIFU治疗,原则上1次治疗可以多次治疗,HIFU治疗的次数,HIFU治疗前准备,病史：职业、手术史、人流史（人流术后HCG正常）和盆腔炎史。常规检查：血、尿常规、肝肾功（乳酸脱氢酶）、生化、血糖，心电图、TCT等术前常规检查。瘢痕情况妇科情况影像学检查：超声检查MRI检查,子宫肌瘤治疗前准备,合并疾病的处理：合并有急、慢盆腔炎，必须抗生素治疗宫内节育环取出后皮肤准备：备皮、脱脂、脱气、肠道准备：饮食（无渣易消化软食）、导泻（禁用甘露醇）、灌肠（生理盐水清洁灌肠）导尿（注生理盐水）与患者沟通：知情同意书,HIFU子宫肌瘤治疗流程,治疗区皮肤准备水囊准备安置尿管治疗体位定位HIFU治疗,镇静镇痛方案的实施,治疗前用药 抗胆碱药 阿托品 止吐药 昂丹司琼或格拉司琼 镇静镇痛 芬太尼 （0.1mg/支） 主要用于术中镇痛 咪唑安定 （10mg/支） 主要用于术中镇静和遗忘 镇静深度要求3-4级,HIFU治疗时机,非月经期，排除早期妊娠 有症状的慢性盆腔炎患者，给予抗生素1-2周。急性盆腔炎在症状控制后3个月。 节育环取出3天后 ，无阴道流血人流术后至少一次正常月经（HCG正常）下腹部手术3个月后,HIFU治疗-定位,目的：确定邻近关系和肌瘤范围体位：俯卧位要点：肌瘤放在治疗框内确定肌瘤左右径的坐标（X-X+）创造安全的声通道（声窗适配球）,HIFU治疗-治疗,扫描方式：定点扫描治疗基本原则：先深面后浅面首选感兴趣区进行试探治疗感兴趣区-指病人最能耐受的安全区域，通常推荐的区域是指病灶左右径的1/2、前后径的1/2、上下径靠脚侧的1/4区域,感兴趣区,在感兴趣区集中持续投放能量，直到出现立即的团块状灰度变化，然后沿着灰度扩散范围治疗,HIFU治疗-试探治疗,试探剂量投放基本原则：选好感兴趣区后进行试探治疗。辐照时间/冷却时间首先设定（1s/3s，5遍）（23个循环），若病人无反应，则逐渐按以下的比例进行设定治疗：（1s/2s，5遍）（23个循环）（2s/6s，5遍）（23个循环）（2s/5s，5遍）（23个循环）（2s/4s，5遍）（23个循环）（2s/3s，5遍）（23个循环）（2s/2s，5遍）,治疗范围焦点的分部,治疗区的边界与肌瘤的上下（头足）、左右边界之间的距离为5-10mm，与内膜之间的距离15mm，与肌瘤深面边界和浅面边界（骶骨侧边界和腹壁侧边界）的距离为10mm 至骶骨表面的距离必须大于15mm,HIFU治疗-治疗剂量强度调节,首先根据病人的反应进行调节 其次根据靶区灰度变化来调节,治疗中反应,治疗区痛骶尾部胀痛臀部痛 -正常不适,治疗中反应-放射痛,双侧腹股沟韧带以及臀部皱折以下的双下肢的任何不适，包括疼痛、酸胀、麻木等，可以出现在下肢的前侧或后侧，可以是某个局部或整个下肢，提示股神经或坐骨神经受到刺激 声通道没通过会阴部的情况下会阴部，肛门及其肛周的任何不适，提示阴部神经受到刺激 治疗子宫肌瘤时出现声通道以外的区域如臀部外侧的任何不适 一旦出现放射痛就立即停止对该点的辐照，改变辐照点,治疗中反应-皮肤烫或痛,减少病人皮肤发烫的方法：水囊应放置在中轴线靠头侧水囊减压或治疗头下降让皮肤血供恢复常见抽脂患者,停止治疗标准,治疗前 治疗后即刻,停止治疗标准-没有团块状灰度变化,平均功率350W400W治疗强度700秒/小时肌瘤直径每厘米要求达到的辐照时间：超声到达肌瘤前没穿过正常肌壁：250秒/cm（肌瘤直径）超声穿过正常肌壁到达肌瘤：350秒/cm（肌瘤直径）以上3个剂量参数达到最低标准即可停止治疗,HIFU治疗后的常规处理,治疗后膀胱冲洗降温2次。体位要求观察2小时。2小时后开始进食流质或半流质饮食。 少数病人有轻度腹壁或臀部痛，通常不需要处理。口服抗感染药35天。粘膜下肌瘤在治疗后可能出现短期的阴道分泌物增加，甚至为血性分泌物，属于正常反应。性生活：第一次月经来潮前禁止性生活，注意避孕 保持外阴清洁,治疗后特殊处理,反应:极少的病人出现皮肤轻-中度灼伤处理:给予对症(冰敷)及抗炎治疗。,HIFU治疗后,中度皮肤灼伤外观,HIFU治疗即刻 HIFU治疗一天后,治疗后特殊处理,治疗中出现放射痛，治疗后未出现放射痛区域的不适： 治疗中或结束：地塞米松 30mg分次iv推（总剂量30mg） 之后 非甾体消炎药3周，密切观察是否有异常。治疗中出现放射痛，治疗当天或治疗后第1-14天出现放射痛区域的不适： 治疗中或结束：地塞米松 30mg 分次iv推（总剂量30mg） 之后 地塞米松 7.5mg tid 3天； 非甾体消炎药口服至症状消失后再用1周，或症状没消失则用6周。,HIFU治疗的护理,治疗区皮肤准备: 清洁皮肤，肥皂水清洗。胃肠道准备： 饮食准备(晚24:00禁食禁饮）治疗清洁灌肠。留置尿管。心理护理，送入HIFU治疗室。,HIFU治疗的护理,查对治疗前的麻醉配合及治疗准备皮肤准备：脱脂、脱气 先用酒精脱脂2遍，再用脱气水脱气2遍，范围与备皮一致 麻醉配合：建立静脉通道、生命体征监护、吸氧和安置麻醉体位麻醉后按治疗需要安置治疗体位:俯卧位,HIFU治疗的护理,观测水温 1522，1530分钟 观察水位 高于治疗区1-2cm监测生命体征管道的护理防止肢体血液循环障碍治疗区皮肤的观察观察临近脏器的损伤 尿液8 观察神经的损伤,HIFU治疗的护理,观察病人神志变化情况选择卧位：俯卧位治疗区皮肤情况的观察治疗区皮肤温度的观察饮食：2小时后开始进食流质或半流质饮食治疗病情观察和护理：体温、治疗区疼痛,HIFU治疗后的常规处理,治疗后少数病人可能出现：大便便秘，小便难以排尽感，治疗区胀痛、骶尾部胀痛、下肢胀痛一般可以恢复。少数病人治疗后可有月经周期暂时改变或经量增多，痛经加重；治疗后症状明显改善一般需三个月。,HIFU治疗后的常规处理,要注意保护皮肤粘膜下肌瘤在治疗后可能出现短期的阴道分泌物增加性生活：1年内工具避孕，3月后可安节育环。保持外阴清洁,HIFU的疗效评价,评价内容：症状和体征的变化、子宫和肌瘤