老年病人的麻醉与术前准备VIP

.,1,老年病人的麻醉与术前准备,何伟,.,2,WHO划分年龄标准,中年49-59岁,较老年60-74岁,老年7589岁,长寿老年90岁以上,我国老年人标准60岁,国际老年人标准65岁,老年病人的麻醉与术前准备,.,3,主要生理特点,老年病人的麻醉与术前准备,脏器退变功能下降,.,4,1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高：痛温、本体、听觉阈均增高2.神经原缩小，密度减少30%3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4.神经递质、受体减少5.精神神经系统功能减退,神经系统,老年病人的麻醉与术前准备,.,5,6.自主神经兴奋性下降7.对循环系统调节功能减弱，不易维持血流动力学稳定，体位改变易引起血压明显下降8.保护性喉反射迟钝9.对麻醉和手术应激的适应能力下降10.对麻醉药敏感性升高，用量减少11.老年人硬膜外用药更易扩撒,神经系统,老年病人的麻醉与术前准备,.,6,12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老年人，在大手术后13天内认知功能障碍发生率为550%；3个月内为1015%，可能与药物、疼痛、潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为终生性。,神经系统,老年病人的麻醉与术前准备,.,7,1.感知阈增高，麻醉等药用量减少2.全麻恢复时间显著延长3.术后认知功能障碍发生率显著增加,.,8,1.冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、CO、射血分数均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降2.左房、肺血管充盈增加，致肺充血3.心室舒张功能减退4.动脉硬化，小血管阻力增加，血压升高5.静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足6.动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退,心血管和植物神经系统,老年病人的麻醉与术前准备,.,9,7.窦房结功能减退由于的窦房结细胞的减少，心率不齐的几率增加，易发生心房纤颤8.副交感张力增加，交感兴奋时反应能力减低9.对低血容量、低血压耐受性差,心血管和植物神经系统,老年病人的麻醉与术前准备,.,10,1.心脏代偿功能降低2.易发生心律失常或猝死3.交感兴奋时反应能力减低,.,11,1.肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少2.解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺应性下降3.肺活量（VC）下降，残余气量增加4.FEV1下降,呼吸系统,老年病人的麻醉与术前准备,.,12,5.肺通气/灌流失调，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至735mmHg6.缺氧性肺血管收缩（HPV）反射增强7.对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,呼吸系统,老年病人的麻醉与术前准备,.,13,1.肺通气换气功能均降低2.呼吸系统并发症增多,.,14,肝脏,合成蛋白质的能力下降血浆蛋白减少白蛋白与球蛋白的比值降低血浆胆碱酯酶活性明显降低药效增强或作用时间延长,老年病人的麻醉与术前准备,.,15,随年龄增长，肾单位进行性萎缩肾小球滤过率和肌酐清除率均下降肾浓缩功能降低，保留水的能力下降维持水、电解质、酸碱平衡的能力差易致髙钾和低钾经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长,肾脏,老年病人的麻醉与术前准备,.,16,老年人身体成分改变,肌肉减少,脂肪增多,体内含水量减少,女性改变大于男性,老年病人的麻醉与术前准备,.,17,易并发糖尿病及其并发症血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺困难,内分泌系统,老年病人的麻醉与术前准备,.,18,药理特点,药理特点,老年病人的麻醉与术前准备,.,19,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长,药代学特点,.,20,药效学特点,对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强,老年病人的麻醉与术前准备,.,21,药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1.8h4.3h维库溴胺16min45min,老年和青年各药的半衰期老年人显著延长,老年病人的麻醉与术前准备,.,22,麻醉前评估和准备,老年病人的麻醉与术前准备,.,23,术前访视，除结合ASA分级外：1.重视病人的一般情况：衰老程度、精神状态、营养状况2.询问病史，重点询问心、肺代偿情况：运动量、运动有否心慌气短，生活能否自理等3.用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要,术前访视,老年病人的麻醉与术前准备,.,24,围术期心血管的高危因素评估,高危（心源性死亡5%）1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而心室率不能控制,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,老年病人的麻醉与术前准备,.,25,中危（心源性死亡30%,Hb100g/L。5.维持水电解质与酸碱平衡，对老年危重、大手术或长时间手术及时监测血气和电解质。6.注意保温防止低温（心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、苏醒延迟等）。,老年病人的麻醉与术前准备,.,52,7.其他：血管活性药:对危重休克者可用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素(0.05-0.5g/kg/min,),支持心血管功能。控制心律失常药：如-受体阻滞剂,美托洛尔、艾司洛尔、乙胺碘呋酮等。保护器官药物:G-I-K,果糖-1,2-磷酸钠等。抑制炎症反应药:乌司他丁等。,.,53,术后镇痛,（一）术后镇痛方式和药物选择1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症,.,54,结语,1、实际年龄不是手术的反指征2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实