生殖系统疾病

第九章 生殖系统和乳腺疾病Diseases of Reproductive System and the Breast,仙桃职业学院病理学教研室,第一节 子宫颈疾病,一、慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）原因：1.细菌感染：链球菌、肠球菌、大肠杆菌、葡萄球菌等。2.分娩、机械性损伤3.宫颈分泌物多，有利于病原菌生长,病理变化：肉眼：1.子宫颈糜烂；2.子宫颈息肉,慢性宫颈炎,宫颈息肉,镜下：粘膜充血水肿、间质内淋巴细胞、浆细胞、单核巨噬细胞浸润；宫颈腺上皮可增生并鳞化；纳氏囊肿（Naboths cyst) 。,宫颈炎鳞化,纳氏囊肿,二、子宫颈上皮非典型增生与原位癌子宫颈上皮非典型增生属于癌前病变，上皮细胞呈现不同程度异型性。,I级,II级,III级,子宫颈原位癌：异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，局限于上皮层内，未突破基底膜。,正常子宫颈上皮,正常上皮与原位癌交界处,原位癌,原位癌的癌细胞沿基膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内，取代部分或全部腺体，但未突破腺体的基膜，称为原位癌累及腺体，仍属于原位癌。,原位癌累及腺体,子宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）,CIN-I,CIN-II,CIN-III,临床病理联系,1.子宫颈刮片细胞学检查：巴氏染色级正常，级炎症引起，级可疑，级可疑阳性，级阳性； 2.Schiller试验（碘涂子宫颈有变色者为正常，不变色为异常）疤痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等的鳞状上皮不含或缺乏糖原；3.醋酸试验：子宫颈不正常处转为白色；4.阴道镜检查发现血管吻合或不规则分布红白夹花图像时提示有病变；5.子宫颈活检（子宫颈鳞状、柱状上皮交界处即子宫颈移行带为一高危部位）常规3、6、9、12点活检。,三、子宫颈癌 cervical carcinoma是女性生殖系统常见的恶性肿瘤。好发年龄4060岁。组织来源： 子宫颈管外口的移行带。病因：与HPV（human papilloma virus)感染（16 、 18型，其次为31、33、35型）、还有Hsv-(herpes simplex virus）HCMV（human cytomegalo virus)早婚、多产、宫颈裂伤、包皮垢。,宫颈癌发生部位,病理变化：肉眼：糜烂型外生菜花型内生浸润型溃疡型,镜下：多为鳞癌、少数是腺癌。1. 鳞癌：早期浸润癌（微小浸润癌或灶浸润癌）癌细胞浸润深度在基膜下35mm，不伴脉管、淋巴结转移者。浸润癌癌组织向间质内浸润生长，浸润深度超过基膜下5mm。分为高、中、低分化。,低分化鳞癌,2. 腺癌： 肉眼与鳞癌无明显区别。 镜下也分为高、中、低分化。,腺癌,腺鳞癌,扩散途径：1.直接蔓延：向上整个子宫颈、向下阴道穹隆和阴道壁，向两侧侵及宫旁及盆壁组织，向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠。2.淋巴道转移：最重要和最多见的转移途径。子宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟、骶前和锁骨上等。3.血道转移：少见，最常见肺、肝、骨、脑。,宫颈癌累及膀胱直肠瘘,临床病理联系：（1）阴道流血；（年轻患者常表现为接触性出血发生在性生活后或妇检后出血（2）阴道排液（白色或血性白带，稀薄如水样，或米泔状，有腥臭，晚期因癌组织破溃、组织坏死，继发感染时，则有大量脓性或米汤样恶臭白带；,临床上子宫颈癌的分期：0期：原位癌I期：局限于宫颈内II期：超出宫颈，但未及盆壁；侵及阴 道，但未及阴道的下1/3。III期：扩展至盆腔壁及阴道的下1/3。IV期：癌超越骨盆；或累膀胱或直肠； 或已转移预后取决于临床分期和组织学分级。,四、子宫内膜异位症（endometriosis）指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位。80%发生于卵巢，其次依次为：子宫阔韧带、直肠阴道陷窝、盆壁腹膜、腹部手术疤痕、脐部、阴道、外阴、阑尾。,子宫腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中（至少距子宫内膜基底层2-3mm以上）。巧克力囊肿（chocolate cyst of ovary) 卵巢异位,正常子宫内膜,病理变化:,子宫内膜异位症,巧克力囊肿,五、子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia） 主要与雌激素分泌过多而孕激素缺乏有关或外源性雌激素过多。 临床表现为不规则阴道出血和月经量过多。常见于青春期或绝经期妇女。病理变化：肉眼:子宫内膜弥漫性增厚，可达1cm以上。,子宫内膜增生,子宫内膜异位症镜下,镜下：1.单纯性增生2.复杂性增生3.非典型增生,单纯性增生,复杂性增生,非典型增生,功血临床病理联系,月经过多、经期延长、绝经后流血；正常月经周期持续时间和血量表现为明显的规律性和自限性，而无排卵型功血患者不具这些特点，流血时间长，流血量多，且不易自止。,六、子宫体癌: 又称子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）是子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤。可能与雌激素的长期刺激有关，多见于50岁以上绝经期和绝经后妇女，50-59岁为高峰，临床表现为阴道不规则出血。病因：未明高危因素：年龄大于50y，肥胖，高血压，糖尿病，不育，绝经晚，患卵巢颗粒细胞瘤及接受雌激素外源性。病理变化：肉眼:1.弥漫型,2.局限型：很小很浅的癌灶尤其是生长于息肉中的癌常被刮宫除去镜下:1.腺癌2.腺鳞癌3.腺棘癌,腺癌,腺鳞癌,扩散：1.直接蔓延：向上达子宫角、输卵管、卵巢和其他盆腔器官；向下至宫颈管和阴道；向外侵透肌层达浆膜，蔓延至输卵管和卵巢，累及腹膜、大网膜。2.淋巴道转移：宫底部癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部癌多转移至腹股沟淋巴结；累及宫颈管的癌多转移至宫旁、髂内外、髂总淋巴结。3.血道转移：肺、肝、骨。临床病理联系：主要为1.阴道不规则出血；2.阴道排液：白带早期多为浆或浆血性，晚期合并感染者，有脓性或脓血性排液，并有恶臭；3.疼痛：一般不引起，晚期下腹及腰骶部疼痛，并向下肢和足部放射；4.全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭。诊断性刮宫病理检查可明确诊断。预后早期发现，早期治疗，预后较好。,七、子宫平滑肌瘤 （leiomyoma of the uterus）是女性生殖系统最常见的肿瘤，30岁以上妇女发病率高达70%。绝经后可萎缩。病理变化：,子宫平滑肌瘤,临床病理联系,临床表现：1.子宫出血：经期延长、经量增多；2.下腹痛或痛经；3.压迫症状：排尿障碍、便秘、下肢水肿、腰腿痛；月经量多或经期延长，但周期基本正常，为子宫肌瘤的典型症状。子宫肌瘤常发生继发改变：粘液变、囊性变、出血、坏死、玻变、红色变、肉瘤变（即恶变）；良恶性之间的区别取决于三个标准：分裂像、细胞异型性和浸润；肿瘤核分裂像在最活跃区大于10个/10HPF，有细胞异型性及浸润者为恶性。,第二节 滋养层细胞疾病(gestational trophoblastic diseases, GTD)其共同特征为滋养层异常。患者血清和尿液中人类绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）含量高于正常妊娠，可作为临床诊断、随访观察和评价疗效的辅助指标。一、葡萄胎（hydatidiform mole）又称水泡状胎块，我国多见，好发于20岁以下和40岁以上的妇女，我国发病率为1/150。病因和发病机制：病因未明。90%以上完全性葡萄胎染色体核型为46XX。10%为46XY。部分性葡萄胎核型多为69XXX或69XXY。,病理变化：肉眼：灰白色透明或半透明串状葡萄样物。镜下：（1）绒毛因间质高度水肿而增大；（2）绒毛内血管消失，或见少量无功能毛细血管，内无红细胞；（3）滋养层细胞不同程度增生、轻度异型。,葡萄胎,正常绒毛,临床病理联系:（1）子宫反复不规则出血（2）子宫明显增大（3）HCG升高预后:彻底清宫后，多能痊愈。10%可转变为侵蚀性葡萄胎，2.5%左右可恶变为绒毛膜癌。部分性葡萄胎极少演变为绒毛膜癌。,葡萄胎,临床病理联系,临床表现：闭经、阴道流血，或阴道排出水泡状物；葡萄胎处理后应避孕12年；葡萄胎彻底刮宫后，必须连续监测血清及尿液HCG水平，如HCG水平持续升高，则有恶变倾向；随访内容除每次必须监测HCG外，必须注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，作妇检、盆腔B超、X线、胸片检查也应重复进行。,二、侵蚀性葡萄胎（invasive mole）病变特点为水泡状绒毛浸润到子宫壁肌层，形成紫蓝色出血坏死结节。镜下：滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著。常见出血坏死，可查见水泡状绒毛、坏死绒毛。,侵蚀性葡萄胎,三、绒毛膜癌（choriocarcinoma）是滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤。大约有50%发生于葡萄胎后；25%发生于流产后；20%发生于正常分娩后；5%发生于早产和异位妊娠。30岁左右女性多见。,临床病理联系：（1）具有葡萄胎的表现；多在葡萄胎清除后6个月内发生；（2）彻底清宫后阴道仍出血；（3）可发生肺、阴道和脑的转移；（4）转移灶可自行消失。,病理变化肉眼： 癌结节质软、色暗红或紫蓝色。镜下： 无血管、无间质，由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞构成。癌细胞不形成绒毛和水泡状结构。,绒毛膜癌,扩散1.直接蔓延：子宫颈、阴道壁、输卵管、阔韧带等。2.转移：常血道转移到肺、其次为阴道、脑、肝、肾等。临床病理联系：（1）阴道持续不规则流血（2）血或尿中HCG持续升高（3）不同部位转移灶引起的不同症状预后：化疗后，死亡率在20%以下。,绒癌肝转移,临床病理联系,绒毛膜癌发生于葡萄胎之后时，常大于6月；葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断；半年至1年内发病，恶葡及绒癌均可能，需经组织学检查鉴别；绒癌肉眼观以出血性坏死外观为特点；绒癌滋养层细胞不形成绒毛，或水泡状胎块，而成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层或转移到其他脏器及组织；脑转移1.瘤栓期：猝跌、失明、失语（因脑组织缺血出现一过性症状）；2.脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷；3.脑疝期。,第三节 卵巢肿瘤,一、卵巢上皮性肿瘤占卵巢肿瘤90%，分良、恶、交界性。多源于卵巢表面上皮，依上皮类型分为浆液性、粘液性和子宫内膜样。,（一）浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤是卵巢最常见的肿瘤，良性和交界性多见于20-40岁，囊腺癌年龄较大。病理变化:肉眼：单个或多个囊腔。大量实体和乳头出现应疑为癌。,浆液性囊腺瘤,浆液性乳头状囊腺瘤,镜下：良性：囊腔上皮为单层立方或矮柱状，有较宽乳头形成，细胞无异型性。交界性：细胞层次增加不超过3层、异型，无间质破坏、浸润。恶性：细胞层次超过3层，间质浸润。,浆液性乳头状囊腺瘤,交界性浆液性囊腺瘤,浆液性乳头状囊腺癌,浆液性乳头状囊腺癌,（二）粘液性肿瘤较少见。85%为良性和交界性，余为恶性。病理变化：肉眼：良性表面光滑，可单房或多房，一般无乳头，囊内含粘稠液体，内壁光滑；出现较多乳头或实性结节，有出血、坏死，囊内含血性混浊液体则恶性可能。,卵巢粘液性囊腺瘤,镜下：良性：囊腔被覆单层高柱状上皮。交界性：含较多乳头结构，细胞层次多，但不超过3层。恶性：细胞异型性明显，复杂的腺体和乳头，有出芽、搭桥及实性巢区，间质浸润。上皮为子宫颈粘液柱状上皮，或相似肠，有明显杯状细胞的粘液上皮。,粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性囊腺癌,第四节 乳腺疾病乳腺解剖结构和各部位主要病变：,正常乳腺组织结构(静止期),一、乳腺增生性病变,（一）乳腺纤维囊性变（fibrocystic change of the breast）是最常见的乳腺疾患，2545岁妇女为高发年龄，绝经前达发病高峰，临床表现为乳腺肿块。病因:与卵巢功能失调，雌激素水平升高，刺激乳腺组织增生有关。,病理变化：1.非增生型纤维囊性变肉眼：常为双侧，多灶性小结节性分布，边界不清，囊肿大小不一、多少不等。大的囊肿含有半透明的浑浊液体，表面呈蓝色，称作蓝顶囊肿。,镜下：囊肿被覆上皮多为扁平上皮，也可为柱状或立方上皮，也可完全缺如，仅见纤维性囊壁。腔内偶见钙化。若囊肿破裂，内容物进入间质，可导致炎症反应和间质纤维组织增生、玻璃样变。囊肿上皮可见大汗腺化生。,乳腺非增生性纤维囊性变,2.增生性纤维囊性变病变：囊肿形成、间质纤维增生、末梢导管和腺泡上皮增生。上皮层次增多、形成乳头突入囊内，乳头顶部互相吻合，构成筛状结构。囊肿上皮异型增生，应视为癌前病变。,乳腺增生性纤维囊性变,依上皮增生程度不同，分为：轻度增生、旺炽性增生、非典型增生、原位癌。,（二）硬化性腺病（sclerosing adenosis）是增生性纤维囊性变的一少见类型。主要特征为小叶末梢导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增生。病理变化：肉眼：灰白质硬，与周围乳腺界限不清。镜下：终末导管的腺泡书目增加，小叶体积增大，轮廓尚存。病灶中央部位纤维组织不同程度增生，腺泡受压扭曲，病灶周围腺泡扩张。腺泡外层的肌上皮细胞明显可见。偶然可见腺泡明显受挤压，管腔消失，成为细胞条索，组织图像与浸润性小叶癌相似，应注意。,硬化性腺病,二、乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）是乳腺最常见的良性肿瘤，多见于20-30岁之间。单个或多个，单侧或双侧发生。病理变化：主要由增生的纤维间质和腺体构成。,乳腺纤维腺瘤,三、乳腺癌 （carcinoma of the breast）概念 乳腺终末导管小叶单元上皮发生的恶性肿瘤。居女性恶性肿瘤第二位。发生年龄在4060岁之间，35岁以前少见。病因及发病机制：1.雌激素水平增高 可刺激乳腺导管上皮增生。2.遗传因素 发病高23倍。3.长时间大剂量接触放射线。4.病毒感染 在人类尚未证实。,临床表现:早期为单发的无痛性肿块；以后表面不光滑，质硬，与皮肤粘连不活动。多位于乳腺外上象限，其次是乳腺中央区和内上象限。,病理变化：1.非浸润性癌（1）导管内原位癌 (intraductal carcinoma in situ)发生于乳腺小叶的终末导管，导管明显扩张，癌细胞局限于扩张的导管内，导管基膜完整。导管内原位癌不经任何治疗，20年后，30%可发展为浸润癌。根据组织学改变分为粉刺癌和非粉刺型原位癌。粉刺癌发展为浸润癌的几率高于非粉刺型导管内癌。,（1）粉刺癌（comedocarcinoma）病理变化：肉眼：一半以上位于乳腺中央部位。肿块明显、质地硬。切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，挤压时可溢出，状如皮肤粉刺，称粉刺癌。,镜下：癌细胞体积大，胞质嗜酸，分化不等，大小不一，核仁明显，核分裂像多见。癌细胞呈实性排列，中央可见坏死,为其特征性改变。坏死区可钙化。导管周围见间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。,粉刺癌,2)非粉刺型导管内癌（noncomedointraductal carcinoma）病变：癌细胞异型性不如粉刺癌明显，体积较小，形态较不规则，无坏死或仅有轻微坏死。癌细胞在导管内，可呈实体、乳头状、筛状和小管状排列。间质纤维组织增生也不如粉刺癌明显。,非粉刺型导管内癌,（2）小叶原位癌（lobular carcinoma in situ）小叶原位癌发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡。其内充满实体排列的癌细胞，癌细胞较导管内癌的癌细胞小，大小形状较一致，核圆形或卵圆形，核分裂像罕见。癌细胞未突破基膜。一般无癌细胞坏死，也无间质纤维组织增生和炎症反应。约30%累及双侧乳腺，常为多中心性，肿块小，不易扪及。,小叶原位癌,（3）派杰氏病（paget disease） 伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕，在表皮内可见大而异型、胞质透明的肿瘤细胞。乳头乳晕出现渗出和浅表溃疡，皮肤增厚粗糙，呈湿疹样改变，又名湿疹样癌。,派杰氏病,2.浸润性癌（1）浸润性导管癌 （invasive ductal carcinoma）由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型，占乳腺癌的70%左右。病理变化：肉眼：灰白色、质硬，切面沙砾感，无包膜，活动度差。可见乳头下陷，橘皮样外观，卫星结节、溃疡。,镜下：形态多种多样，癌细胞排列成巢状、团索状，或伴少量腺样结构。可保留原有导管内原位癌结构或完全缺如。癌细胞异型性明显。间质有致密纤维组织增生，癌细胞在间质内浸润生长。根据癌实质和纤维组织间质比例不同分为：单纯癌、硬癌、和髓样癌。,浸润性导管癌,（2）浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）由小叶原位癌突破基膜向间质浸润所致，约占乳腺癌的5%-10%左右。约20%累及双侧乳腺，在乳腺中呈弥漫性多灶性分布，不易被临床和影像学检查发现。病变：肉眼：切面呈橡皮样，灰白质韧，与周围组织无明确界限。,镜下：癌细胞小、大小一致，核分裂像少见。癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，或环行排列在正常导管周围。,乳腺浸润性小叶癌,扩散：1.直接蔓延 癌细胞沿导管直接蔓延，可累及相应的乳腺小叶腺泡，或沿导管周围组织间隙向扩散到周围脂肪组织，甚至累及胸大肌和胸壁。2.淋巴结转移 最常见。向腋窝、锁骨上下、乳内动脉旁和纵隔淋巴结转移。,3.血道转移 晚期，经 淋巴途径入静脉，依次转移到肺、肝、骨骼等。,临床病理联系,治疗1.手术2.化疗3.放疗：卵巢切除（绝经前病人的激素疗法）或X线照射卵巢（卵巢去势unsex）；4.激素治疗,雌激素和孕激素受体在正常乳腺上皮细胞的胞核内均含有雌二醇受体（estrogen receptor, ER）和孕激素受体（progesterone receptor, PR），激素在细胞核内与受体形成二聚体的激素-受体复合物，促使DNA复制，启动细胞分裂周期。阻断ER、PR的作用环节可抑制乳腺癌的生长。ER、PR均阳性的乳腺癌患者内分泌治疗效果显著，