急性肺栓塞溶栓利与弊

急性肺栓塞溶栓利与弊,全身和局部溶栓 大多数PE患者，不需使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B)建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C）接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）,急性肺栓塞治疗-溶栓,PTE溶栓治疗,对所有PE患者，应进行快速的危险分层（Grade 1C）明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗除非存在出血的主要禁忌证（Grade 1B）由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予溶栓治疗（Grade 2B）是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade 1B）,导管抽吸或粉碎术大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉阻断-腔静脉滤器适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。,急性肺栓塞治疗,纤溶(fibrinolytic)治疗的禁忌证,对于立即危及生命的高危PE患者，上述绝对禁忌证也被视为相对禁忌证。,出血性脑血管意外6个月内缺血性脑血管意外中枢神经系统损伤和肿瘤3周内主要器官损伤/手术/头部损伤最近一个月消化道出血,6个月内有短暂缺血性脑血管意外口服抗凝药怀孕或产后1周内不能压迫部位的穿刺心肺复苏顽固性的高血压活动性肝脏疾病感染性心内膜炎活动性消化溃疡,急性肺栓塞治疗,IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。,低血压没有高出血风险,溶栓治疗,出现血压下降,表1 根据急性肺栓塞早期死亡风险的分层,对于静脉溶栓，指南告诉我们,低危-不需要中危-争议高危-利大于弊？,获益：更快缓解症状稳定呼吸、循环功能降低右心室损伤改善运动耐量防止肺栓塞复发提高生存率,风险：出血,Jaff MR, et al. Circulation 2011; 123:17881830.,指南告诉我们全部了吗？,1、中危患者，如何权衡利弊？2、血流动力学稳定，但有顽固性低氧血症者？3、高危，但有明显出血风险的患者，如何权衡？4、病情危重而无法确诊的疑诊高危肺栓塞，能溶栓吗？5、有无其他简单的指标能帮助我们权衡利弊？,中危肺栓塞，如何权衡溶栓与否？,程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.,从两个方面考虑： (1)中危病情是偏重还是偏轻？ (2)出血的风险是偏大还是偏小？病情偏重和出血风险较小的患者应多考虑溶栓治疗；反之，病情较轻和出血风险较大的患者应多考虑抗凝治疗。,程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.,中危：何为病情偏重？,(1)明显呼吸困难，焦虑，发绀；颈静脉充盈，静息呼吸频率26次/min，心率110次/min，三尖瓣反流杂音，肺动脉关闭音(P2)亢进，肝脏肿大，明显下肢水肿或合并其他心肺疾病。(2)心电图提示急性右心室扩张，如电轴右偏明显，完全性或不完全性右束支传导阻滞，S1Q3T3型，广泛右胸导联(V14)T波倒置。,(3)胸部X线片示明显肺动脉缺支，肺血不对称(透过度不同)，一侧膈肌明显抬高，气管移位，而肺阴影或胸腔积液并不一定反映病情严重，多为外周肺动脉栓塞的表现。(4)CT肺动脉造影显示右心室内径 / 左心室内径0.9。超声心动图反映右心功能不全征象2项(如右心房室扩大、室间隔左凸、肺动脉压升高及室壁运动功能减退等)。(5)动脉血氧分压60岁)。,程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.,疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？,疑诊高危肺栓塞,立即行CTPA,不可行,可行,超声心动图提示右室超负荷,无,有,寻找其他原因,CT可行，或病情允许,CT,其他检查不可行，或病情不稳定,PE特异性治疗考虑溶栓/或栓子切除,阳性,阴性,寻找其他原因,ESC急性肺栓塞诊治指南,疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？,疑诊高危肺栓塞,立即行CTPA,不可行,可行,超声心动图提示右室超负荷,无,有,寻找其他原因,CT可行，或病情允许,CT,其他检查不可行，或病情不稳定,PE特异性治疗考虑溶栓/或栓子切除,阳性,阴性,寻找其他原因,ESC急性肺栓塞诊治指南,非创伤性猝死中有10%因PTE所致低血压、酸中毒或心脏骤停伴有右心衰竭ECG显示电机械分离型心跳停止（无脉性电活动）院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE 无其他原因可以解释，应疑及PTE可能 立即静脉注射50mg负荷量 rt-PA,Kuisma M, et al. Eur Heart J. 1997, 18(7):1122-8.,关于猝死病例的“盲溶”问题,抗凝血系统,出血,凝血系统,纤溶系统,对急性肺栓塞病人需关注血纤维蛋白原水平等为代表的纤溶系统,几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。,【临床意义】纤溶活性增强的筛选、诊断试验。 1、是诊断DIC的重要依据。此外，血栓性疾病时也升高。 2、可作为原发性纤溶与继发性纤溶鉴别的可靠指标，前者呈阴性或不升高，后者呈阳性或升高。 3、溶栓治疗的监测。,D-二聚体定性试验（D-D）,纤维蛋白(原)降解机制,可溶性纤维蛋白,稳定性纤维蛋白,纤维蛋白原,A极附属物,A极附属物,极附属物多聚体,B1-42X,Y,D,E,B15-24X,Y,D,E,D-二聚体,FDP,-二聚体,纤溶活性检测,筛选试验： 1、D-二聚体定性试验（D-D）2、纤维蛋白（原）降解产物定性试验（FDP）诊断试验： 1、D-二聚体定量试验（D-D）2、纤维蛋白（原）降解产物定量试验（FDP）,它是交联纤维蛋白的特异性产物，为继发性纤溶特有的代谢物，其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋白溶解亢进。,纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs）,纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）。FDPs对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响。,P306,【临床意义】纤溶活性增强的筛选、确诊试验。1、原发性纤溶2、继发性纤溶： DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时FDP含量升高。,纤溶活性检测,1、筛选试验PLT、PT、Fg定量2、诊断试验TT、FDP测定、D-二聚体测定,筛选试验全部阳性，或两项阳性，再加一项确诊试验阳性即可确诊。,DIC项目的选择与应用,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标：,1、治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量1.0g/L。2、治疗3d后，血小板计数 50109/L。3、 APTT延长到正常对照值的2.0倍以上。,肺栓塞患者的全身性溶栓治疗,对于没有高出血风险的低血压相关的急性肺栓塞患者，建议系统性溶栓治疗。 对于大多数与低血压无关的急性肺栓塞患者，不推荐全身性溶栓治疗。,对于部分无低血压而出血风险较低的急性肺栓塞患者，其临床表现及临床进程在开始抗凝治疗后表现出有高风险发展为低血压，我们建议溶栓治疗。对于急性肺栓塞患者，当使用了溶栓药物，我们建议短程疗法（如2小时输注），而不是长程疗法（如24小时输注）。,对于急性肺栓塞患者，当其需要使用溶栓药物，我们建议通过外周静脉给药，而不是通过肺动脉导管给药（2C）。,急性肺栓塞患者全身性溶栓治疗,出血风险评分,门诊病人出血风险指数（outpatient bleeding risk index，OBRI）是已经使用的几种预测口服华法林出血风险的方式之一，赋予4 个危险因素，每个1 分。 该表是在556 例静脉血栓出院病人使用华法林治疗的临床资料中所开发出来的风险评估表，已被广泛使用，但在鉴别大出血的高风险病人上有局限性。,出血风险评分,Shireman 等通过研究19 875 例房颤病人使用华法林的治疗中开发了一新型出血评估表，该表有8