精神科急危重症的临床诊疗.ppt

精神科常见急危重症的临床诊疗,汤士林红河州第二人民医院四病区2014年10月16日,内容,谵妄激越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题,内容,谵妄急越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题,谵妄（Delirium）,是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acutebrainsyndrome）,Delirium：患病率,综合医院住院1015患者20烧伤病房患者30ICU，CCU患者3040老年病房患者,谵妄的主要病因,1.药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁药，皮质激素，抗胆碱能药，异烟肼，有机磷农药，毒蕈，一氧化碳和工业用毒物；2.重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；3.内分泌障碍：低血糖，肾上腺皮质功能亢进或减退，甲状腺功能亢进或减退，席汉氏综合征；4.颅内或颅外感染；,谵妄的主要病因,5.脑外伤；6.颅内占位病变或其它原因所致的颅内压增高；7.急性脑血管病；8.癫痫的持续状态和发作后状态；9.营养不良，如维生素B1、B12缺乏等10.戒断症状,老年人谵妄的病因与病理生理,由于老年患者具有以下因素，而较年轻患者更易发生谵妄：高龄者多伴发脑器质性病变（变性与血管性）常伴有视力和听力障碍脑部神经递质合成减少，尤以乙酰胆减为最显著与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，即对药物耐受力的下降老年机体的下丘脑-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱,老年谵妄:躯体病因,引致老年谵妄的常用药物,苯二氮卓类及其它镇静催眠药抗精神病药物抗抑郁药抗组胺类洋地黄解痉药抗胆碱能药左旋多巴降血糖药,甾体类化合物利尿剂消炎痛及其它非甾类抗炎药酒精奎尼丁-阻滞药降压药抗癫痫药,老年谵妄：心理社会因素,应激亲人丧亡迁移到新环境,Delirium：临床表现,意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间较重；注意指向、集中持续和转移能力受到损害；认知功能全面损害，抽象思维和理解能力损害，言语不连贯，即刻回忆和近记忆受损，定向障碍幻觉、错觉及短暂妄想,Delirium：临床表现,情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反应迟钝睡眠觉醒周期紊乱可表现为失眠，日间多眠，夜间少眠，恶梦较多等，症状为昼轻夜重,Delirium：临床表现,常起病迅速，病情波动较大多数病人在4周或更短的时间内恢复，病程一般不超过六个月可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。,谵妄分类：过度活动型,过度活动过度说话不安宁精神运动性激越易激惹行为紊乱无目的漫游,谵妄：过度镇静型,说话缓慢运动缓慢淡漠迟钝,谵妄：诊断和鉴别诊断,诊断步骤明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；总病程一般少于4周，也可达6个月之久。EEG检查，谵妄状态可有弥漫性慢波。病因诊断,谵妄评定方法,CAM,confusionassessmentmethod急性精神状态的改变和波动的病程注意力不能集中思维紊乱意识状态的改变其中前两点是必备的,谵妄和痴呆的鉴别,表现谵妄痴呆发病急性，常在夜间缓慢病程波动性，昼轻夜重一天内无变化病期几小时到数周数月或数年醒觉降低清楚机警度异常降低或增高一般正常注意力缺乏指向性和选择性，相对少受影响注意分散，一天内有波动定向力一般时间定受损，常有障碍对熟悉的地方和人物呈生疏感记忆力瞬间和近记忆力受损远近记忆均受损思维零乱贫乏知觉错觉和幻觉（幻视多见）较少见言语不连贯、慢或快用词句困难睡眠-觉醒节律常被打乱或倒置时睡时醒,谵妄的治疗,病因治疗药物治疗行为管理护理,谵妄：治疗,药物治疗氟呱啶醇利培酮奥氮平喹硫平苯二氮卓类,谵妄的预后,康复进展至昏迷波动慢性脑综合症死亡,内容,谵妄激越与冲动急性精神病性症状自杀与精神相关的问题,概念,激越：汉语词典强烈，高亢、Agitation兴奋，不安，烦乱,精神疾病与精神症状,Neurotherapeutics,Vol.6,No.1,2009,有激越与攻击行为的常见精神疾病,器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍精神活性物质的使用情感障碍、精神分裂症、偏执性障碍其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍,激越与攻击行为的病因治疗,器质性障碍精神活性物质重性精神疾病急性焦虑、急性应激人格障碍,抗抑郁药与激越,双相型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗关注5-HT综合征（0.5-1/治疗人月）抗抑郁药可能导致激越,AmJPsychiatry2003;160:21342140),TheBritishJournalofPsychiatry(2009)194,483490.,BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874,药物治疗,苯二氮卓类药物经典抗精神病药非经典抗精神病药心境稳定剂,抗焦虑药物的使用,地西泮氯硝西泮激越：可能是药物戒断反应的一部分,抗精神病药物使用,疗效,缓解阳性症状敌对攻击性肌肉注射转到口服减轻抑郁/躁狂症状,缓解阴性症状改善心境和抑郁症状改善认知功能,控制行为（激越）,预防复发,急性肌张力障碍过度镇静静坐不能体位性低血压QTc延长,EPS药物相互作用QTc延长,TD高泌乳素血症体重增加高血糖症QTc延长,安全性,1-3天,7-14天,6个月以上,抗精神病药物H1受体结合率,1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11,镇静作用的应用,急性兴奋状态：镇静作用是一种治疗作用获得方式灵活非兴奋状态或抑制状态：镇静作用是一种副反应严重睡眠障碍：镇静作用在白天是副作用,心境稳定剂的使用,丙戊酸盐卡马西平,内容,谵妄急越与冲动急性精神病性症状杀与精神药物相关的问题,识别精神病性症状,对患者伴有精神病性症状要进行认真的评价既往精神病发作史近期的负性生活事件近期的精神药物使用近期的精神活性物质使用本次入院前的精神状态和脑功能本次躯体疾病的生物学层面和心理社会层面对精神症状的影响详细的躯体检查和实验室检查,精神病性症状的鉴别,精神病性症状,是否有意识障碍,评估精神症状诊断精神障碍评估躯体疾病评估目前用药,确定原发疾病,有,无,治疗原发疾病,治疗兴奋冲动,精神药物治疗,精神分裂症防治指南北京大学医学出版社，2007年6月第一版,精神分裂症的主要症状,精神分裂症的主要症状,依从性降低自杀风险处理应激性生活事件治疗物质滥用,增强患者对社区生活的适应能力提供支持减少应激促进痊愈的进程继续减少症状,改善功能水平提高生活质量确保症状的缓解,时间,实现个人的潜能,精神分裂症:治疗学发展过程的挑战和治疗目标,规律用药副反应改善依从性减少复发,防止伤害控制行为减轻症状的严重程度发现行为扳机快速恢复至最佳功能状态联合治疗,急性期,稳定期,维持期,功能,治疗共病减少复发注意恶化症状的可能因素规律用药副反应,LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.,急性期的治疗目标,预防伤害控制紊乱行为，消除症状，尽快恢复最佳功能取得患者及家属配合，确定短期和长期的治疗计划，使患者能合适地维持治疗，与社区随访相连续心理社会干预：减少刺激及生活事件个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息,奥氮平：1小时后显著改善急性激越症状,治疗第1天内的PANSS激越因子评分改变,KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.,治疗后小时数,平均PANSS激越评分改变,奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇,再普乐Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表评分改变(治疗24小时),KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.,奥氮平：2周后显著改善患者症状,*与治疗基线相比MauriMCetal,EuropeanPsychiatry2005;20:55-60.,再普乐：BRPS/PANSS/HRSD量表评分改变(治疗2周),Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.,早期显效预示患者长期治疗的效果更好,抗精神病药物的应用与持续评估,精神病性症状,服药,新近发作的症状,既往有症状,未服药,评估疗效,评估精神症状评估躯体疾病评估目前用药,继续原来治疗,确定新的治疗,好,不好,诊断确认,诊断与鉴别诊断,治疗急性精神病性症状小结,在控制精神病性症状中，明确精神病性症状的病因十分重要早期控制症状有利于预后精神症状控制过程中应给予持续的临床评价奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果,你认为哪一个非经典抗精神病药能安全有效控制精神病性症状,氯氮平喹硫平利培酮阿立哌唑奥氮平齐拉西酮,精神疾病的治疗风险：不良事件,死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件下列情况必须注意躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；长期绝食或营养不良者；治疗过程中出现意识、生命体征改变者；年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等；多药合用或大剂量用药者；使用有导致猝死可能的药物，如氯氮平、TCAs等,抗精神病药物的副作用,抗胆碱能副作用,体位性低血压,癫痫,镇静作用,转氨酶升高,催乳素相关不良反应,血液学:粒缺等,血栓栓塞2,体重增加,TD,EPS,糖尿病,1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):405;2HggSetal.Lancet2000;355:11556;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):77883,Q-T间期延长,抗精神病药物的副作用,抗精神病药导致的心源性猝死,NEnglJMed2009;360:225-35.,NEnglJMed2009;360:225-35.,抗精神病药导致的心源性猝死,粒细胞缺乏,、氯氮平粒细胞缺乏发生率：12%前个月危险性最大与氯氮平的剂量无关，发生速度很快死亡率：1/10,000、经典抗精神病药及其它非经典抗精神病药血液学危险发生率：1/15002500Meltzer等，2000,恶性综合征（malignantsyndrome）,意识障碍肌张力增加高热大汗心动过速,治疗停用抗精神病药物支持性对症治疗肌肉松弛剂硝苯呋海因（Dantrolene）,肌酸磷酸激酶（CPK）谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST）WBC,5HT综合征,烦躁不安震颤意识模糊死亡出汗颤抖肌阵挛痉挛,不良事件的处理,积极关注，进行不间断处理，直到病情出现明显转机立刻认真进行躯体检查，关注意识状态和生命体征进行必须的检查:EKG，内环境，脑影像学迅速让家属知情，并适时下达病重通知行政介入可能使抢救工作变得主动,内容,谵妄急越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题,精神药物所致精神障碍,多巴胺激动剂苯丙胺类多巴胺激动剂：左旋多巴，溴隐亭，金刚烷胺,精神药物所致精神障碍,抗癫痫药卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；苯妥