急性脑梗死静脉溶栓治疗临床研究

急性脑梗死静脉溶栓治疗临床研究,满城县医院,溶栓前提,1.时间：1小时内溶栓90康复，3小时内溶栓60康复。有效时间短，不能浪费时间。开辟绿色通道，在美国直升机运送病人。住院时间16天的花费决定以后半生的花费。2.团队:成立一个很好的团队，有经验的神经内科医生决定。3.跟着指南走。4.做好准确的登记。,脑梗塞诊断,明确是否脑梗死 临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易之相混淆的是脑出血，区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和或MRI，其他临床方法均不能作为确诊方法。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,建议 对于急性缺血性梗死发病3小时内， 无溶栓禁忌症者， 推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。rt-PA 0.9mg/Kg（最大用量90 mg），UK100-150万IU。10%静脉推注1分钟，其余静脉点滴=1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,研究背景 美国国立神经病与卒中研究院（The National Institute Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照方案。624急性缺血性卒中病人，发病在3小时内（其中48%1小时。结果：与对照组比较，3个月无残疾或仅有轻微残疾率至少30%；36小时症状性脑出血率，治疗组6.4%，对照组0.6%；3个月死亡率，治疗组17%，对照组21%，（p=0.03）。基于上述研究，美国FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA 0.9mg/Kg，缺血性卒中发病3小时内，无禁忌症者溶栓治疗方案（I 级证据，A级推荐）。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,在3小时时间窗内治疗，静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性卒中有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒中、心源性梗死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，治疗对于神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。虽然rt-PA静脉治疗有3小时治疗时间窗，但rt-PA在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,ATLANTIS研究（the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke ）在症状发作后3-6小时静脉给予rt-PA未能达到预期的良好效果。北美42个中心142人的急性缺血性卒中溶栓治疗研究，rt-PA3小时以后给药，1天后的评估发现部分病人有较弱的效果，但疗效未持续至30天。以上两个研究，症状性颅内出血率增加。欧洲急性卒中协作研究（ the European Cooperative Acute Stroke Study， ECASS I & II）：ECASS I，rt-PA 1.1mg/Kg；ECASS ，rt-PA 0.9mg/Kg，均于发病6小时内给药，rt-PA治疗效果未被肯定，有关它的危险性与益处的比率问题仍存在疑问。因此，卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,影象下指导进行溶栓的原因 溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。DWI、PWI的综合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、除外TIA方面极占优势，是影象下指导溶栓治疗的得力工具。虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后3小时，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧枝循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。 部分病人虽发病仍在时间窗内，但CT已显示早期改变、PWIDWI、以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时间窗重新判定，因有些病人、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状。 因此对发病3-6小时者，可根据PWI、DWI重新判断。存在下列情况时可以溶栓：PWIDWI； DWI面积1/3MCA分布区。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,溶栓方案适应症急性缺血性卒中发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时年龄18岁,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,绝对禁忌症TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100mg%可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,血管再闭塞或持续加重的处理 NIH评分再恶化的判定标准是：最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），0.30.4ml，每日两次，710天。如血小板记数8万mm3，则停用。禁用普通肝素。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,其他并发症的对症处理降颅压，甘露醇 （0.25 0.5 g/kg 静点） 输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2 g/kg。静脉内给予40 mg 速尿可以补充应用治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并且应监测电解质；抑酸及胃粘膜保护剂；抗感染等。对于严重卒中（NIH评分22），CT有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位效应及水肿，应慎重应用rt-PA或UK治疗。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,监测项目治疗前：常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。应用低分子肝素者动态查血小板记数，以后根据情况检查。发病后24小时复查CT。NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h6h，其后q3h72h ，24小时后每天神经系统检查，治疗后14、30、90天；Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。,脑梗塞神经保护剂,所有的神经保护剂均处于实验阶段，目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。可考虑的用药为：胞二磷胆碱、钙拮抗剂（低灌注梗死禁用）、银杏制剂、硫酸镁等。使用方法：最好联合用药。,我院开展溶栓情况,1 临床资料 1.1 一般情况 12例中，男7例，女5例，年龄最小的46岁，最大的65岁，平均年龄56岁， 12例全部是左侧颈内动脉系统的闭塞(左侧大脑中动脉完全闭塞)，均符合以下标准:（1）发病3h以内，脑CT除外了脑实质和蛛网膜下腔出血;（2）既往无明显高血压病史或经药物控制血压较稳定在150/90 mmHG以下,可以有意识障碍，意识障碍程度局 限于淺昏迷;（,3）瘫侧肢体03级;年龄小于70岁;（5）无活动性出血或出血倾向;（6）无活动性消化性溃疡;（7）血小板及出凝血时间正常;（8）患者或家属同意并深刻理解其危险性。入选的8例溶栓病例中，考虑脑栓塞的病人4例，患者均有房颤或传导阻滞病史，其中一例病人长期口服地高辛0.25mg一日一次,肠溶阿司匹林100mg 一日一次。比较左侧颈内动脉系统的闭塞(左侧大脑中动脉完全闭塞)2例患者发病超过6 小时未进行溶栓治疗。,治疗方法 入院后经选择符合上述标准的病例，检查血小板及出凝血时间若均正常范围，签知情同意书后立即给以静脉以尿激酶150万U，加入100ml生理盐水中于1小时内滴完，先快速静点药物的10，其它常规治疗不变。未溶栓的病例按脑梗塞一般治疗处理。,治疗结果 : MRS 0-2级 2例，MRS 3-4级6例，其中的MRS 3-4级6例中随访3个月无死亡，溶栓病例中无一例脑出血，仅有一例有咳血，经对症治疗症状消失。未溶栓的2例，一例50岁男性，一例74岁女性，（家属放弃去骨瓣减压治疗）均于入院1周内死亡，总有效率100%，(相对于死亡病例)明显好于单纯常规治疗组。,知情同意书,满城县医院急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书姓名 性别 年龄 科室 床号 患者为急性脑血管意外病人，经急诊查头颅CT除外脑出血，考虑为缺血性脑血管病，目前发病在3小时以内，没有禁忌症。符合中国脑血管病防治指南和BNC脑血管病指南的急性脑梗塞静脉溶栓要求，需进行静脉尿激酶溶栓治疗。可能出现以下情况：1. 脑出血及严重全身出血2.