子宫肌瘤疾病查房

子宫肌瘤,病史汇报,患者XXX，女，41岁。小学文化。父母均已去世，家属关系和睦，有新农医，出生并生长于XX。患者于-08-14子宫B超检查提示：子宫左侧壁可见一约28*25mm低回声区，诊断子宫肌瘤。后经我院多次子宫附件B超复查，发现子宫肌瘤逐渐增大。但自觉无明显不适。因子宫肌瘤明显增大，患者今日要求手术来院，门诊拟子宫肌瘤收入院。入院时神清，精神可，T36.7，P80次/分，R18次/分，BP130/78mmHg，全身皮肤完整，Braden评分23分，Barthel评分100分，跌倒评分0分。患者平素体健。否认有心脏病、高血压病等心脑血管系统疾病史，否认糖尿病等内分泌系统疾病,病史汇报,否认肾病等泌尿系疾病史，否认有肝炎，肺结核等传染病史，否认其他肝病及肺病病史。因胆结石于13年前腹腔镜下行胆囊切除术，术后恢复好。无外伤史，否认输血史；否认食物、药物中毒史，否认药物、食物过敏史。常规预防接种。 月27日予备皮，更衣，留置导尿等术前常规准备，于10:05分专人送入手术室，在腰硬联合麻醉下行子宫肌瘤挖出术，11：35术毕返回病房。患者神志清，精神软，情绪稳,病史汇报,定，呼吸平稳，腹部切口敷料干洁，切口无疼痛，持续硬膜外镇痛泵使用，局部无红肿渗出。右上肢静脉留置针固定妥，使用通畅，局部无红肿渗出。留置导尿管固定妥，通畅，尿色清，阴道无流血，双下肢运动感觉功能未恢复，受压部位皮肤完整，Braden评分18分，Barthel评分30分，跌倒评分4分。家属关心，床旁陪护。医嘱予一级护理，禁食6小时后改流质，留置导尿，长期开放。会阴护理bid,予心电监护使用，示律齐，鼻塞吸氧3L/min,术后于止血，护胃等补液支持治疗。 2月27日,病史汇报,16：30双下肢运动感觉功能恢复， Braden评分18分，跌倒评分4分。术后第三天，患者自诉肛门已排气，无明显腹痛，进食逐渐增多，阴道无流血，停导尿管后小便通畅。停右上肢静脉留置针，停硬膜外镇痛泵使用。予改二级护理，半流饮食。3月3日，术后第4天，患者自诉进食后出现腹胀、腹痛不适，伴有恶心、呕吐，阴道无流血，肛门停止排便排气，腹部平片检查示腹部改变考虑肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、肥皂水灌肠1次，相关营养支持补液等对症治疗，患者症状逐日缓解，月7日腹部平片：肠梗阻治疗后复查较前片明显缓解。腹部拆线，切口愈合好。月8日于停胃肠减压管，月9日改流质饮食，进食后无不适，患者于月13日出院。,目的与重点要求,掌握临床表现和护理熟悉子宫肌瘤分类及变性、该患者存在的护理问题了解子宫肌瘤的发病情况了解肠梗阻的概念、表现熟悉该患者围手术期护理及胃肠减压护理,概 述General considerations,子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。多见于3050岁妇女，以4050岁最多见。35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。,病 因 Etiology,确切病因不明细胞遗传学异常（染色体换位、重排、缺失等）。分子生物学（单克隆平滑肌细胞增殖而成）。子宫肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高。雌激素可促进子宫肌瘤增大。孕激素可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。,正常子宫形态,*分 类Classification,肌壁间肌瘤（Intramural myoma) (60%70%)粘膜下肌瘤(Submucous myoma)(10%15%),浆膜下肌瘤(subserous myoma) (占20%) 带蒂的浆膜下肌瘤游离性肌瘤或寄生性肌瘤；向宫体侧壁生长 阔韧带内肌瘤,病 理 Pathology,巨检：实质性球形结节有一层假包膜肌瘤呈白色质硬切面为漩涡状结构,镜 检：,肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成，漩涡状，其间掺有不等量的纤维组织。,*变 性Secondary Changes,定义：肌瘤失去其原有典型结构时称 为肌瘤变性。,1.玻璃样变 Hyaline degeneration,最多见。肌瘤剖面漩涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。,2.囊性变 Cystic degeneration,玻璃样变后，组织坏死、液化形成多个囊腔，囊内含清澈无色液体，也可以自然凝固成胶冻状。,3.红色变 Red degeneration,多见于妊娠期或产褥期。肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内主诉急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等。,肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，腥臭，质软，漩涡状结构消失。,4.钙 化 Calcific degeneration,多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。,5.肉瘤变 Sarcomatous change,即为恶变，少见，0.4%0.8%。多发生在年龄较大的妇女。肌瘤在短期内迅速增大或伴有不规则阴道流血者应考虑有肉瘤变可能。,*临床表现clinical findings,症 状Symptoms,1.月经改变 Abnormal uterine bleeding最常见症状。周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血。,2.继发性贫血 Anaemia,长期月经过多可导致继发贫血。严重者有全身乏力、面色苍白、气短、心慌等。,3.腹 块 Mass,腹部胀大，下腹正中扪及块物，质地坚硬、形态不规则的块物。,50岁女性，主诉发现腹部包块一月,术前,术后,辽宁59岁妇女摘除巨型子宫肌瘤 重达22斤图,4.白带增多 More discharge,肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，盆腔充血致使白带增多。粘膜下肌瘤表面易感染、坏死脓血性排液伴臭味。,5.腹痛、腰酸、下腹坠胀 Pain,一般无腹痛浆膜下肌瘤蒂扭转或红色变时出现腹痛。,6.压迫症状 Pressure effects,压迫膀胱尿频、排尿障碍、尿潴留压迫输尿管肾盂积水压迫直肠排便困难,7.不孕 Infertility,约占2540%原因：输卵管受压扭曲，宫腔变形妨碍孕卵着床,体 征 Signs,妇检：子宫增大、质硬、表面不规则、结节状，粘膜下肌瘤可在阴道内看到红色、实质、表面光滑肿物。,子宫的变化,变 大 Enlarged变 硬 Hardened变 形 Anamorphic,病 例,患者为45岁女性，主诉不规则阴道流血5月余。首诊卫生院，诊断为“功血”；复诊县医院，拟诊“子宫肌瘤”,诊 断 Diagnosis,根据病史症状+体征+辅助检查,辅助检查,B超 pelvic ultrasound,探针探测宫腔深度及方向,变长爬坡感,宫腔镜,腹腔镜,治 疗Treatment,治疗原则：根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。,（一）随访观察：,适应症：肌瘤小且无症状，或近绝经 年龄患者。每36个月随访一次。,（二）药物治疗,适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情 况不能手术者。,1.雄激素：,对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。药物：丙睾：25mg，im，q5d，月经来潮时25mg，im，每日3次，每月总量300mg。,2.促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）,抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平。适用于治疗小肌瘤（妊娠子宫2个月大小）、经量增多或周期缩短、绝经期过渡期患者。亮丙瑞林3.75mg/支，每4周皮下注射一次，连用36个月。,3.拮抗孕激素药物,米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用。12.5mg25mg，口服，每日1次，连服3个月。,（三）手术治疗Surgical measures,适应症：月经过多致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛、或腹痛持续存在、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤增大迅速，怀疑有恶变者子宫大于10周妊娠大小。,1.肌瘤切除术：Myomectomy,适用于年龄35岁以下，未婚或已婚未生育，希望保留生育功能的患者。经腹或经腹腔镜下、经阴道或宫腔镜手术。,手术方式,2.子宫切除术：Hysterectomy,肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者。行子宫次全切除术或子宫全切除术年龄50岁以下，卵巢外观正 常者可考虑保留卵巢。,子宫切除示意图,腹腔镜术中,肠梗阻的定义,肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻。临床表现腹痛，腹胀，呕吐及停止自肛门排气排便。,怎么判断肠梗阻解除？,自觉腹痛明显减轻或其本消失，有排便、排气，解稀便，排便排气后腹胀明显减轻或其本消失，X线液平面消失。,胃肠减压原理,利用引流装置将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，减轻胃内液体及气体潴留。,胃管拔除的指证,正常肠鸣音恢复，引流量减少，每天少于400-500ml，有排气排便，胃痛缓解,护理诊断,疼痛：与手术创伤有关营养失调-低于机体需要量：与手术限制进食 有关、与禁食，肠液大量丢失自理能力下降：与手术后体能虚弱有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关体液不足的危险：与频繁呕吐、胃肠减压、 肠腔内积液有关潜在并发症：电解质紊乱、感染、出血、肠瘘 、肺炎、肠粘连、肠坏死 排尿形态改变：与留置导尿管有关,护理目标,病人疼痛减轻或消失 病人营养失调得到纠正 病人日常生活能自理病人能陈述疾病相关知识病人液体量足、生命体征平稳、无感染、无电解质紊乱等并发症 病人及时停尿管，并能自行顺利排尿,护理Nurse,非手术治疗护理手术治疗护理,对月经过多的病人应卧床休息，严密观察出血情况，作好输液输血准备。注意腹痛，对突然发生剧烈腹痛的肌瘤病人，可能有肌瘤蒂扭转或红色变性等并发症，未明确诊断前不能给任何止痛药物。鼓励病人多进高白、高维生素、高热量、含铁丰富的食物。保持外阴清洁，预防继发感染保守治疗者，每36个月随访检查。,手术治疗护理术前,一般护理饮食 指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素类的饮食，保证机体处于最佳营养状态以接受手术。术前禁食12小时，禁饮4-6小时。,指导病人进行预防术后并发症的训练。指导胸式呼吸运动和有效咳痰的方法，教会病人在他人协助下翻身、肢体运动，以利术后康复。手术前1日指导病人做好清洁卫生工作。向病人讲明有关术后的饮食、体位、大小便、伤口疼痛以及其他不适等情况。,心理护理,促进交流 ：对病人的不良情绪进行针对性的术前指导，改善病人的心理状态。熟悉环境 ：主动向病人介绍主管医护人员、病房、手术室环境、设施，消除其陌生感。增加手术信心 ：结合病人的病情，讲解疾病的有关知识，介绍手术范围、主要步骤、预后等，纠正病人的错误认识。,社会支持保护隐私,配合手术的护理,按医嘱做药物过敏试验，并记录结果，抽血送检行各项化验检查，做好血型测定和交叉配血等。肠道准备:术前一日晚及术日晨用肥皂水各灌肠1次(或按医嘱给予复方聚乙二醇电解质散口服)充分休息:保持病室安静，舒适,术后护理措施,严密观察神志、生命体征、腹部切口、肠蠕动恢复、尿量、阴道流血等情况，观察药物的作用和副作用。术后6小时以内去枕平卧，手术次日取半卧位。全麻未清醒病人术后应去枕平卧，将头偏向一侧，清醒后可根据病人需要选择卧位。,术后6小时内禁食，6小时后可进温开水、米汤、萝卜汤等流质，不宜吃牛奶、豆浆及甜的食物以防肠胀气；肛门排气后，可进半流质。,疼痛护理 患者术后回病房时检查静脉穿刺部位有无异常，管道是否通畅，固定是否妥当，连接处有无松脱及镇痛泵上的标签内容。保持穿刺部位干燥、防止管子滑脱、观察镇痛效果；还可分散或转移患者注意力、慢节律呼吸等方法减轻切口疼痛。保持病房内安静、舒适、通风，保证患者休息及睡眠。,做好活动指导 术后1一2日或不能下床的病人，可在床上活动，如深呼吸、咳嗽、翻身、肢体活动等;病情允许可后，鼓励尽早下床活动。防止肺炎、肺不张、腹胀、肠粘连等。做好基础护理，保持口腔、皮肤、外阴清洁。,保持各管道通畅，固定妥善。留置导尿期间，保持尿管通畅，避免折叠、扭曲、受压、牵拉脱落，尿袋不高于耻骨联合，防止尿液逆流。保持外阴清洁，多饮水，每日会阴护理2次，及时清空尿袋内尿液。 做好健康宣教，做好心理护理， 多与患者及家属沟通，取得患者及家属支持配合，消除患者紧张情绪，使患者对康复充满信心。,胃肠减压护理观察要点,胃管插入长度要适宜，一般成人插入约55-60cm（发际至剑突再加5-10厘米） 插入时动做要轻柔，以免损伤黏膜，出现发绀，呼吸 困难应立即拔出休息片刻再插入 应妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时胃管牵拉加重对咽部的刺激，防止胃管移位或脱出,保持胃管通畅，维持有效负压，以20-30cmH2O为宜，负压吸引力不宜过大。每隔1-2h用注射器抽吸胃液确保减压畅通观察引流物的颜色，性质和量，并记录24h引流总量，判断胃内有无出血情况注意观察腹部体征及胃肠功能恢复情况；g、每日更换引流袋。口腔护理每天2次,出院指导,病员休养环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，使室内空气新鲜；保持良好的心境，避免紧张激动的情绪，适当参加锻炼活动，增强自信心，愉快的心情有利于机体康复 注意休息，术后恢复期应选择含丰富维生素