子宫切口妊娠

子宫切口妊娠的超声诊断,刘浩、彭春联等应城市人民医院超声影像科,女，30岁，停经58天，阴道不规则少量出血。5年前有破宫产病史。,停经58天，宫内妊娠，有胚芽无心跳，考虑胚胎停止发育,人工流产术，患者出现大出血,清宫后出现大出血宫腔内积液、下段及宫颈内混合性包块,子宫前壁下段回声不均匀,06.18,怀疑子宫切口妊娠对症治疗，一周后复查彩超,宫腔仍可见积血。子宫前壁下段、宫颈内口上方可见一包块,06.25,团块与子宫前壁见可见丰富血流信号,团块内未见明显血流信号,06.25,频谱为滋养血流,确诊子宫切口妊娠临床进行甲氨蝶呤（MTX）等化疗治疗近一月后复查彩超,化疗治疗近一月后，包块明显缩小，CDFI少许点状血流信号。,07.20,二个月后复查，包块消失恢复正常,08.10,子宫切口妊娠,剖宫产术后子宫切口处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是发生在子宫内的异位妊娠，也叫宫内异位妊娠。是剖宫产的远期并发症之一，常伴有严重的并发症。子宫下段剖宫产切口处，即子宫解剖学的峡部，该部分在非妊娠状态下长约1cm，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，收缩力差，因此峡部早期妊娠行人工流产或药物流产时，则有可能发生意外的出血，而且出血后不易止血 。,子宫切口妊娠发生概率,CSP发生率很低，文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/18001/2216。瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为 0.15% （15 例瘢痕妊娠/万例剖宫产）近年来有明显上升趋势 1.剖宫产越来越普遍， 2.手术方式的改变：双层缝合变单层缝合 3.对本病的认识程度和诊断水平逐渐提高,子宫切口妊娠的发生机理,剖宫产术（CS）损伤子宫内膜剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如， 绒毛直接植入子宫肌层剖宫产术损伤子宫壁肌层致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵易种植于该裂隙或窦道处剖宫产术后切口愈合不良剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不全，瘢痕处有较宽大裂隙可能与剖宫产缝合技术有关近年来更多采用的切口单层无反转连续缝合，较容易引起切口愈合不良而既往采用较多的切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好,临床表现,有停经史，均以停经后阴道不规则出血就诊，尿妊娠试验均为阳性。 有剖宫产病史,检查方式,适度充盈膀胱后经腹检查辅助经阴道超声检查 2D主要观察妊娠物着床的位置，剖宫产切口间的肌层厚度及宫腔、宫颈的情况，CDFI观察妊娠物的血流滋养情况。,超声诊断标准,1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：宫腔内、宫颈管内无妊娠囊妊娠囊或不均质包块位于子宫峡部前壁（即切口处）膀胱和妊娠囊之间子宫肌壁薄弱,但值得注意的是，有少数切口处妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的切口妊娠易被漏、误诊，尤其需要我们超声医师重视,子宫切口妊娠超声声像图表现,根据切口妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型单纯妊娠囊型不均质包块型部分位于宫腔型,单纯妊娠囊型：妊囊位于切口瘢痕处妊囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出前方肌层变薄（最薄处 0. 1 0. 4 cm）胎囊旁可见丰富低阻血流，CDFI 显示滋养血管来自切口肌层。,不均质包块型：宫腔、宫颈内未见妊囊子宫下段稍膨出，前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄。CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主，RI:0.330.50宫颈形态正常,部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处此时尤需注意与宫内妊娠鉴别,单纯妊囊型,包块型,部分位于宫腔型,鉴别诊断,主要与宫内妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾病鉴别,与宫内妊娠鉴别,部分位于宫腔型切口妊娠需与宫内妊娠鉴别 1.位置：宫内妊娠位于宫腔内，宫腔下段及宫颈形态正常。切口妊娠位于子宫下段，即使有部分妊娠囊位于宫腔内，但一定有部分紧邻切口瘢痕处，而且宫腔下段也变得膨大、饱满。 2.血-hCG 测定：子宫切口妊娠血 -hCG 水平常明显低于正常妊娠。 3.有破宫产病史,CX,CX,宫颈明显膨大,与宫颈妊娠鉴别,病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）宫颈明显膨大、饱满。,宫颈明显膨大，饱满，内可见一混合型包块，周边可见丰富滋养血流信号。,与妊娠滋养细胞疾病鉴别,超声表现为不均质回声包块型的切口瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流，（经阴道超声显示血流更清晰，有助鉴别）。血 -hCG 的测定：妊娠滋养细胞疾病的血 -hCG 水平常常异常升高！而瘢痕妊娠血 -hCG 水平常明显低于正常妊娠,团块与子宫壁见可见血流信号,团块内未见明显血流信号,团块内可见丰富血流信号,临床治疗,主要为全身或局部药物治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞（UAE）+ 清宫术。如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术,超声在临床治疗作用,超声监测治疗很关键：无论药物治疗或是 UAE 后，是否行清宫术，应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而定，如果妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌。,小 结,1.子宫切口妊娠近年来呈上升趋势。2.子宫切口处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理至关重要3.超声能清晰显示切口妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，