骨科手术的麻醉

骨科手术的麻醉,浏阳市人民医院麻醉科,骨科手术及麻醉的概述： 手术种类多麻醉方法多样患者年龄范围大麻醉需结合各人群特点患者合并症多充分术前准备术中情况多变密切监护，反应迅速术后镇痛多种方式,髋关节手术,一、种类： 1.半关节成形术 2.全髋关节置换术二、适应症： 骨性关节炎、类风湿性关节炎、外伤性关节炎、痛风、非化脓性关节炎、股骨头缺 血性坏死、先天性款关节臼/矫形失败,髋关节骨折,1.全身麻醉或区域麻醉皆可选择2.区域麻醉：早期术后死亡降低3.患者术后自控镇痛（PCA）4.患者常为高龄，且伴骨质疏松5.患者常伴脱水及电解质紊乱6.可能伴有脂肪栓塞而导致缺氧,全髋关节置换（THR）,一、退化性关节炎（Osteoarthritis） 1.退化性关节炎会影响一个或多个关节，其表现为对称性 2.退化性关节炎的原因可能为退行性变或与反复的关节磨损及受伤有关,全髋关节置换（THR）,二、类风湿性关节炎 1.特徵是以免疫为媒介的关节破坏，在用以承受关节摩擦的滑膜上出现慢性渐进性炎症 2.类风湿性关节炎课侵犯全身各关节,全髋关节置换（THR）,1.患者多为退化性关节炎 或类风湿性关节炎 2.退化性关节炎的患者因脊椎常被侵犯，在插管时应注意避免神经根受压3.声音沙哑或吸气的喘鸣可能因环状及杓状软骨间的关节炎症造成会咽狭窄，可能导致拔管後气道阻塞,全髋关节置换（THR）,4.血液保护：血液稀释，控制性降压5.肺栓塞：髋关节置换术後严重并发症6.可选择椎管内麻醉：减少深静脉血栓及 肺栓塞的发生率,膝关节手术,一、膝关节镜（Knee Surgery） 1.无血的手术野有利於关节镜手术 2.膝关节手术可使用充气式的止血带二、全膝关节置术 1.注意事项与全髋关节置换术大致相同 2.比全髋关节置换术所需的时间短 3.病人为仰卧姿势，手术中出血可由止血 带控制,脊椎手术,1.术前评估应注意气道问题2.颈椎不稳定的病人保护气道最重要3.随时注意俯卧对病人造成的伤害4.病人会因姿势的改变而造成低血压5.脊柱侧弯矫正术可能伴有大量出血6.术中可使用SSEP或wake-up test监测,颈椎骨折患者的麻醉,1.伴高位截瘫患者常有呼吸功能障碍和循环功能低下，以及水、电解质紊乱（高血钾） 2.诱导插管时应避免病人头颈部过度后仰或扭曲，以防继发性神经损伤 3.麻醉诱导选用对循环功能影响小的药物，创伤致脊髓神经损伤的病人禁用去极化肌松药 4.高位截瘫患者，机械通气中应注意气道压力的变化，尽早吸引气道分泌物。 5.植物神经功能失调易引发心律失常,脊椎手术,一、椎间盘突出1.常发生於第5,6颈椎或第4,5腰椎间2.年龄层约3050岁二、急性脊髓损伤（acute spinal injury）1.高於C3-4的损伤需气管插管与机械换气因其横膈膜（C3-5）的神经功能丧失2.C5-6以下的脊髓损伤会降低肺活量,脊髓休克（Spinal Shock）,1.易在受伤後持续数日至数周2.损伤部位以下的神经功能丧失而不能对抗迷走神经活动，会发生血管扩张、低血压损伤如涉及心交感神经（T1-4），会出现心脏方面的症状,脊髓休克（Spinal Shock）,1.心跳缓慢可用阿托品治疗2.低血压可补充输液或升压药3.高位脊髓损伤的病人不能增加交感神经张力，对麻醉药的血管抑制作用异常敏感,体位相关注意事项,俯卧位注意事项,1.头部应靠在柔软的头圈上2.特别注意避免眼球上施压力3.避免施压於鼻、耳、额头、乳房及生殖器4.气管内导管勿打折（加强管）5.肩膀外展角度需90度6.俯卧腹部受压会阻碍静脉回流,骨科手术相关并发症,脂肪栓塞（Fat embolism syndrome）,1.常发生于长骨或骨盆骨折后72小时内2.主要特征：呼吸困难、意识别清、紫斑3.神经学的症状出现，表示大脑血循中微血 管破裂及脑水肿4.先兆：胸部、上肢、腋下、结膜的紫斑5.脂肪颗粒可在视网膜、尿液、以及痰中,脂肪栓塞,6.典型的肺部表现：轻微缺氧 严重低二氧化碳 肺部广泛斑片影7.心电图：缺氧的ST段改变8.治疗：维持氧供，保证循环，可以使用皮质激素。,全髋关节置换（THR）,1.骨水泥植入综合征：一过性低血压、低氧血症、心律失常、心输出量降低、心搏骤停、心肺功能障碍2.骨水泥植入过程中骨髓内高压可能导致股静脉内栓塞3.组织凝血可诱发血小板聚集，形成肺微小栓塞,膝关节手术,1.止血带的危险性：疼痛、动脉栓塞、肺栓塞2.充气过久（2小时）易造成周边神经受伤3.下肢除血及止血带充气导致血液流向中央 区域4.止血带充气收缩压 100mmHg维持数分钟， 易产生止血带痛5.使用止血带易引起下肢缺血导致深层静脉 栓塞,膝关节手术,6.