房颤的规范化药物治疗

心房颤动的规范化药物治疗,北京医院杨杰,心房颤动的流行病学, 正常人群的0.4-1.0% 65岁以上人口的2-5% 80岁以上人口的8.8%估计中国房颤人群约1000万,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,50 - 59,60 - 69,70 - 79,男性,女性,年龄岁,The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994,初发房颤,阵发性1,4（自行终止）,持续性2,4（不能自行终止）,永久性3,图1 房颤的分类 1发作通常7天（大多24h）；2 通常7 天；3 转复失败或不宜转复；4 阵发性或持续性房颤都可 能反复发作,房颤的药物治疗,目前药物治疗仍然是主流 复律及维持窦律 控制心室率 预防血栓/栓塞并发症导管消融的地位不断提高,一、房颤的治疗-复律（1）,转为窦律是最理想的治疗结果但复律前需考虑：复律的必要性：成功率复发率可能的并发症,房颤-复律（2）,复律的适应症：房颤发生的时间较短（一年内)原发病已纠正或控制风心病术后其它心脏病心室率快，洋地黄等药物难控制无感染及风湿活动心脏内无血栓,房颤-药物复律（3）,复律禁忌症用药前室率较慢（60bpm)有明确的SSS或严重AVB持续时间在1年以上心脏显著大（LA大于50mm）洋地黄中毒心房内有血栓,房颤-复律（4）,常用的复律药物：普罗帕酮（ Ic）胺碘酮（III类）依布利特（III类）此外：索他洛尔,房颤复律-药物（5）,1、普罗帕酮:静脉：1.52.0mg/kg,1020min,必要时重复12次，总量不超300mg/h顿服：对于症状不明显者：450mg/次（体重70kg),房颤复律-药物（6）,2、胺碘酮口服：0.2 , tid7d; 0.2, bid7d维持量：0.10.2/d.静脉：35mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min 1236h,房颤复律-药物（7）,用胺碘酮注意事项：静脉无效仍然可以口服预防VT/VT的剂量（0.2-0.3/d)要大于房颤的的维持量(0.1-0.2/d)要区别药物的正常作用还是毒副作用正常反应：一定范围QT间期延长甲状腺某些指标异常,房颤复律-药物（8）,3、依布利特静脉：12mg静脉缓推主要不良反应尖端扭转VT（约24%）,房颤复律-药物（9）,4、索他洛尔临床用法：口服：80120mg,2次/d 静脉: 11.5mg/kg,1015min,房颤复律-药物（10）,注意事项：1、用药过程中严密监测（转律时可能出现停搏）2、充分了解每个药物的不良反应3、下列情况要慎用或减量高龄老人全身情况差肝肾功能差、用药前心率缓,房颤复律（11）,维持窦律如何选药:下列情况首选普罗帕酮无器质性心脏病高血压无明显左室肥厚及心衰,房颤复律（12）,维持窦律如何选药:下列情况可选索他洛尔年轻的患者冠心病高血压患者（COPD患者不宜使用）,房颤复律（13）,维持窦律如何选药:下列情况可选胺碘酮心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病,房颤复律（14）,何时停药？复律无效明显的毒/副作用,房颤复律（15）,对药物转律及维持窦律的评价优点改善生活质量防止房颤导致的并发症不利方面转律并预防房颤复发的效果差药物的副作用多不降低总死亡率,房颤的治疗-控制室率（1）,控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很快保持窦律失败的持续或慢性房颤无症状的老年患者无转复适应症者,房颤的治疗-控制室率（1）,心室率控制的范围：安静时：6080bpm活动时：90115bpm,控制心室率的药物应用,-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药下列情况可首选冠心病心衰运动时快心室率（效果比地高辛好）和地高辛合用优于单独使用,控制心室率的药物应用,钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑 1、COPD、肺心病病人首选 2、高血压合并房颤 3、急症情况下静脉注射地尔硫唑（安全、作用快、效果较好）,控制心室率的药物应用,洋地黄制剂(非一线药） 适用于心衰病人 可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率无效,房颤的治疗-控制室率（4）,控制心室率的优点：大多数能显著减轻症状与控制节律比，心室率控制较容易达到目标减少了抗心律失常的副作用,房颤的治疗-控制室率（4）,控制心室率的缺点心室率不规整，不少患者仍有症状房颤仍然存在血栓/栓塞影响心功能,比较复律及控制心室率（1）复律优于控制心室率？,比较复律与控制心室率的临床试验P1AF:Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationRACEthe Race Control versus Electrical CardioversionAFFIRMthe Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng,比较复律及控制心室率（7）复律优于控制心室率？,结果：目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物老年房颤患者：以控制心室率为主年轻患者：有指征者-尽量复律,结论,窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志（marker）抗心律失常药物的不良反应抵消了它对维持窦性心律的有益作用寻找安全、有效的方法维持窦性心律是今后的发展方向 （The AFFIRM investigators: Circulation 2004;109;1509）,房颤的抗栓治疗（1）,抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房颤每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍是房颤致死及致残的主要原因,NVAF缺血性栓塞的危险分层,高危既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据中危年龄6575 岁，不伴危险因素；年龄65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变低危年龄65岁，不伴有中危或高危因素,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,对抗凝药物的选择应个体化：评估风险效益比高危患者：抗凝（INR2-3）不建议阿司匹林与华法林联合应用抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加,房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）,临床背景：风湿性心脏病高危因素, 年龄 75 岁年龄 4：出血明显增加出血的危险因素年龄75岁联合使用抗血小板药物未得到控制的高血压既往有出血史、贫血等,房颤的抗栓治疗（6）,当出现严重出血的处理停用抗凝药使用维生素K输入新鲜血浆和凝血酶原复合物轻度出血（如牙龈或皮下）勿需处理，但应严密监测INR，并及时调整剂量,房颤的抗栓治疗（6）,抗凝治疗的监测和随访起效及高峰时间华法林开始剂量23mg/d, 24d起效57天达治疗高峰监测时间开始：隔天一次直到INR连续2次在目标范围然后每周监测12次，共12周稳定后每月查12次,房颤的抗栓治疗（6）