常见产科疾病的孕期管理PPT课件

精选,1,常见产科疾病的孕期管理,四川省妇幼保健院产科肖兵,精选,2,主要内容,妊娠期高血压疾病妊娠期糖尿病妊娠合并甲状腺功能异常妊娠期感染性疾病（TORCH）,精选,3,妊娠高血压疾病孕期管理标准,孕妇是否在12周前建卡（册）开始初次产前保健。是否在建卡时进行了妊娠期高血压疾病危险因素筛查。是否具有以下子痫前期高危因素以前妊娠有高血压病史慢性肾脏疾病自身免疫性疾病如SLE或抗磷脂综合征糖尿病1型或2型慢性高血压,精选,4,妊娠高血压疾病孕期管理标准,是否具有以下子痫前期中度危险因素初次妊娠年龄大于等于40岁妊娠间隔超过10年初次产检bodymassindex(BMI)35kg/m有子痫前期家族史多胎妊娠建卡时确定有子痫前期高危因素（1项）或中度危险因素（2项）的孕妇，是否从孕12周开始每天服用阿司匹林75mg直至36周。,精选,5,妊娠高血压疾病孕期管理标准,有子痫前期高危因素的孕妇是否及时补充1.5-2.0g钙剂。有子痫前期高危因素的孕妇是否由固定的高年资主治医生以上的专人负责整个孕期产前检查，并进行高危随访。对重度子痫前期及32周以前发生的子痫前期是否及时转入或收入三级产科专业机构住院治疗。对血压超过160/110mmHg孕妇是否及时收治入院治疗。妊娠期高血压疾病孕妇37-38周是否收治入院及时终止妊娠。,精选,6,精选,7,重度子痫前期诊断标准的变化,增加和改变的：早发型（34周发病）尿蛋白2.0/24h统一到国际标准5.0/24h；低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；胎儿生长受限或羊水过少；,精选,8,精选,9,HypertensioninPregnancy，ReportoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsTaskForceonHypertensioninPregnancy，OBSTETRICS16:118-129.,精选,53,亚临床甲减LT4补充治疗方案,每隔4周复查甲状腺功能指标，据此调整LT4剂量。妊娠前诊断的亚临床甲减并计划妊娠的妇女，应该给予LT4治疗并调整剂量使血清TSH水平2.5mIU/L。降低妊娠前TSH水平能够降低在妊娠早期TSH升高的风险。有研究显示，妊娠前TSH水平应该低于1.2mIU/L。血清TSH稳定后可以每46周测定1次。分娩后L-T4恢复到妊娠前剂量，并且产后6周应测定血清TSH。,精选,54,妊娠合并甲状腺功能减退的处理流程,1个甲状腺疾病的危险因素,筛查血清TSH,0.08450mg/d）；3)病人对服用抗甲状腺药物的依从性不好甲亢未得以很好控制。外科切除甲状腺的理想时间在孕中期。,妊娠合并甲状腺功能亢进,精选,57,妊娠合并甲状腺功能亢进,没有证据表明治疗亚临床的甲亢可以改善妊娠结局，反而治疗可能造成胎儿的不良后果。因为甲状腺受体抗体（包括甲状腺受体刺激、结合及抑制抗体）能自由的穿透胎盘，从而刺激胎儿甲状腺，在22周应进行这些抗体的检测如果孕妇有以下情况：1)目前有Graves病；2)有Graves病史孕前用131I治疗或甲状腺切除；3)以前新生儿有Graves病；4)以前有TRAb升高。TRAb阴性的妇女并且不需要抗甲状腺药物治疗的，发生胎儿或新生儿甲状腺功能异常的风险很小。,精选,58,妊娠剧吐和甲状腺功能亢进,对妊娠剧吐（体重降低5%，脱水，尿酮体）和有临床甲亢的症状的孕妇应检查甲状腺功能（包括TSH、TT4或FT4I，或FT4）和TRAb。大多数妊娠剧吐、临床甲亢、TSH受抑及FT4升高的妇女并不需要抗甲状腺药物（ATD）治疗。临床的判断要根据妇女是否出现明显的甲亢症状或总T3水平也超过了正常妊娠参考值。产科医生愿意用受体阻断剂如美托洛尔或有帮助。妊娠剧吐的孕妇或是诊断为Graves甲亢（FT4超过高限或TT4大于1.5倍正常高限，TSH0.01IU/L，并且存在TRAb）需要根据临床情况进行ATD治疗。,精选,59,GRAVES与妊娠期甲亢的鉴别诊断,精选,60,甲硫咪唑和丙基硫氧嘧啶常见副作用,Graveshyperthyroidismandpregnancy:aclinicalupdate.EndocrPract2010;16:118-129.,精选,61,妊娠合并甲状腺功能亢进用药示例,病人甲亢怀孕前时口服MMI,10mgQd，诊断妊娠后，停用MMI，改为PTU100mg，Tid，孕中期开始改为MMI，20mg，Qd。20周后MMI减为10mg，26周后改为5mg。34周停用MMI。,精选,62,妊娠期甲状腺功能亢进处理流程,精选,63,妊娠合并甲状腺危象,【临床表现】甲状腺功能未得到充分控制的甲亢患者，在临产、分娩、手术、感染、劳累、心理压力时，大量甲状腺素释放入血，可以诱发甲状腺危象。症状：高热、大汗淋漓、心悸，恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。体征：体温升高，皮肤潮红、心率加快、脉压大，严重时出现心律失常、心力衰竭体征。【诊断要点】症状、体征同上。化验检查FT3、FT4升高，肝功能异常，电解质紊乱，酸中毒，低钙。,精选,64,妊娠合并甲状腺危象治疗方案,PTU300-600mg首剂口服或者胃管注入，以后每次150-300mg，Q6h口服/胃管注入。普奈洛尔：受体阻断剂，降低组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应。口服20-80mg，6小时一次，紧急情况下单次静脉注射1-5mg。地塞米松：肌内注射2mg，6小时一次。碘溶液：抑制甲状腺素的释放。饱和碘化钾溶液：口服5滴/次，6小时一次，20-30滴/日。碘化钠：静脉注射，500mg+5%葡萄糖500ml，每12小时一次。对症治疗：物理降温，吸氧，静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，抗生素预防或治疗感染。,精选,65,第一步：开始使用硫脲类药物35(1eSupplA):S1S7,精选,75,孕期预防弓形虫感染的卫生及饮食注意事项,未烹饪的水果和蔬菜要洗净后食用。防止交叉感染：接触生肉和蔬菜后彻底洗净双手和厨具。不要喝可能被弓形虫卵污染的水。需要注意：腌制、烟熏或风干肉类并不能杀灭虫卵。放冰箱并不能破坏弓形虫（在4C时还能存活68天）。用微波炉烹饪并不能破坏弓形虫。,JObstetGynaecolCan2013;35(1eSupplA):S1S7,精选,76,SOGC弓形虫诊疗推荐指南-2013,对于低危孕妇不建议进行常规筛查，仅对有弓形虫原发感染高风险的孕妇进行血清学筛查。(II-3E)疑似有近期感染的孕妇在进行干预前应将标本送至参比实验室，采用准确的检测方法并正确解释结果。(II-2B)如果疑似急性感染，应23周后复查，但要立即考虑开始给予螺旋霉素治疗，不必等到复查结果。(II-2B)下列情况下可进行羊水穿刺行羊水PCR以确诊弓形虫感染(II-2B)：诊断母体的原发感染血清学不能确诊或排除感染超声有异常表现如颅内钙化、小头畸形、脑积水、腹水、肝脾肿大或严重的胎儿生长受限,精选,77,在18周以前不要进行羊水穿刺来确诊弓形虫感染并且要在疑似感染至少4周以上，以降低假阴性的结果。(II-2D)对超声检查有TORCH感染表现的孕妇应进行弓形虫感染的筛查，这些包括但不限于颅内钙化、小头畸形、脑积水、腹水、肝脾肿大或严重的胎儿生长受限。(II-2B)妊娠期每一例疑似急性弓形虫感染的孕妇都应与弓形虫治疗的专家进行商讨。(III-B)如果母体感染已经确定，但胎儿是否感染尚不明确，应该给予螺旋霉素对胎儿进行预防（防止弓形虫透过胎盘从母体到胎儿）。(I-B),SOGC弓形虫诊疗推荐指南-2013,精选,78,对于已经确诊胎儿感染或高度怀疑感染（通常羊水弓形虫PCR阳性）需联合使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和叶酸治疗。(I-B)对于有免疫力的孕妇以前有过弓形虫感染史并不需要进行抗弓形虫的治疗。(I-E)免疫抑制或HIV阳性的妇女应进行弓形虫的筛查，弓形虫可能会再发并引起弓形虫脑炎。(I-A)未怀孕的妇女如果诊断急性弓形虫感染应等待6个月以后再妊娠，每位病人应寻求专家个体化的咨询。(III-B)对于每位准备妊娠的妇女都应该给她们提供预防弓形虫感染的信息。(III-C),SOGC弓形虫诊疗推荐指南-2013,精选,79,先天性弓形虫感染的治疗方案,母体在受孕前3个月或孕期感染弓形虫，孕周小于18周，或免疫受损的妇女疑似潜伏的弓形虫复发感染：螺旋霉素（Spiramycin）:1gq8hwithfood（母体感染但胎儿未感染，螺旋霉素不能通过胎盘，防止弓形虫穿透过胎盘感染胎儿，整个孕期使用）母体感染在18周以后：乙胺嘧啶（Pyrimethamine）50mgq12hfor2daysfollowedby50mg/day磺胺嘧啶（Sulfadiazine）loadingof75mg/kgfollowedby50mg/kgq12h叶酸（Folinicacid）10-20mg/dayuntil1weekfollowingcessationofpyrimethaminetreatment,精选,80,新生儿先天感染Congenitalinfectionofthenewborn,乙胺嘧啶：Pyrimethamine1mg/kgq12hfor2days,followedby1mg/kg/dayfor6months,followedby1mg/kg3timesaweek磺胺嘧啶：Sulfadiazine50mg/kgq12h叶酸：Folinicacid10mg3timesaweekuntil1weekaftercessationofpyrimethaminetreatment疗程：Treatmentduration:1year,精选,81,风疹病毒感染,TORCHRuella,精选,82,风疹病毒感染的临床特点,在非孕期妇女，风疹病毒感染的影响很小，症状轻微，自限伴随有特征性的皮疹。风疹病毒感染的潜伏期为1223天。风疹具有传染性的时间为皮疹出现前7天到出疹后57天。尽管25%50%的风疹都是无症状的，一些人可能会有轻微的前驱症状如低热、结膜炎、咽痛、鼻炎、头痛或乏力以及淋巴结触痛。,精选,83,风疹病毒感染,精选,84,不同孕周胎儿感染及发生CRS的几率,精选,85,风疹病毒的产前诊断PCR,1012周CVS1416周羊水1820周脐血,精选,86,不同孕周出现风疹感染样症状处置流程,孕周12周有免疫力（IgG+）无需进一步检测，超过12周CRS在复发感染中未见报道孕周12周有免疫力IgG明显升高，IgM阴性，可能为复发感染。孕早期发生先天性感染的几率8%（95%CI222%）没有免疫力或免疫力未知孕周16周急性期和恢复期检测IgG和IgM（急性期尽早采血，恢复期23周后采血，对疑似病例45周后采血）孕周1620周发生CRS的几率20周20周出现风疹感染样疾病应该问题不大，没有发生CRS的报道,精选,87,孕期风疹感染诊断流程,ReproductiveToxicology2006(21)350382,精选,88,妊娠期风疹病毒感染,因为妊娠期感染风疹病毒的时间不同，造成先天性风疹综合征的可能性不同，准确核实孕周对下一步咨询至关重要。(II-3A)母体的原发性感染可通过血清学的检测确定。(II-2A)对暴露于风疹病毒的孕妇并且出现了风疹病毒感染的体征和症状，进行血清学检测可以明确免疫状况以及先天性风疹综合征的风险。(III-A),JObstetGynaecolCan2008;30(2):152158,精选,89,妊娠期风疹病毒感染,风疹疫苗不应在孕期接种，但在产后接种是安全的。(III-B)孕妇如果在妊娠早期意外接种疫苗或接种疫苗很快妊娠，应告知目前这种情况下还没有先天性风疹综合征的患儿发生。(III-B)准备妊娠的妇女应该接受咨询并进行抗体检测，必要时接种风疹病毒疫苗。(I-A),JObstetGynaecolCan2008;30(2):152158,精选,90,妊娠期风疹病毒感染的预防,1.提供普遍的婴儿疫苗接种以降低病毒的循环量。（加拿大在1983年覆盖所有的省）。2.使用麻疹、腮腺炎和风疹三联疫苗或麻疹-风疹二联疫苗进行补种或麻疹的第二剂疫苗接种时使用。（这样可迅速消灭风疹）3.确保女孩在到达生育年龄前有免疫力，利用所有可利用的机会对生育年龄的女性进行风疹免疫力的检测，如有必要及时接种疫苗（如在孕前咨询或不孕症的咨询时）4.对所有孕妇进行风疹抗体的筛查以明确其易感性。5.制定提供对无免疫力妇女产后接种疫苗的方案，以确保其在离院前得到接种。6.如有必要应对卫生保健人员包括实习生进行风疹免疫力的筛查。7.对所有移民和难民在首次纳入加拿大保健系统的时候进行免疫接种，除非有接种证明或已自然免疫。,JObstetGynaecolCan2008;30(2):152158,精选,91,巨细胞病毒感染,TORCHCMV,精选,92,HCMV诊断流程图,精选,93,孕期巨细胞病毒感染的处理指南,孕期诊断母体的原发CMV感染可基于新出现的病毒特异的IgG，或是检测到特异的IgM并且IgG低亲合力。对于原发感染的孕妇，应告知宫内感染的风险为30%40%，而胎儿感染有20%25%会在产后出现症状。产前诊断胎儿CMV感染应基于羊水穿刺，至少应在可疑母体感染后7周并且孕周21周以上。这一时间间隔很重要，因为需要57周的时间当胎儿感染后肾脏复制病毒，在羊水中方能检出。继发感染的诊断基于IgG的明显升高伴或不伴有IgM的存在且IgG高亲合力。在确诊的继发感染，可考虑行羊水穿刺，但其风险-效益比不同因为胎儿感染的风险低。,精选,94,孕期巨细胞病毒感染的处理指南,诊断胎儿CMV感染后，应每24周连续进行超声检查以发现超声异常，这有助于判断胎儿的预后，但应注意没有超声的异常表现并不表明胎儿就不会发生异常。定量检测羊水中CMVDNA对预测胎儿的结局有帮助。目前并不推荐对孕妇进行常规的CMV血清学检查。对孕期出现流感样症状的孕妇或超声发现可疑有CMV感染应考虑CMV血清学检查。血清学阴性的卫生保健人员或与孩子密切接触的人员应在孕期监测CMV血清学。对要照顾小孩的孕妇也应监测。,精选,95,单纯疱疹病毒感染,TORCHHSV,精选,96,HSV感染的临床表现,原发感染时抗体在感染的47天出现，在24周的时候达到高峰。抗体终身存在有小幅的波动。特异性的IgM在原发感染的时候出现但在再发感染的时候也能检测到。妊娠期复发感染的孕妇，在36周前不推荐使用抗病毒治疗，但如果症状严重/或孕妇难以忍受，可进行个体化的治疗。,精选,97,HSV感染的不同类型,原发感染（Primaryinfection）：没有暴露过（即HSV-1和HSV-2抗体阴性）接触HSV-1或HSV-2引起的感染。非原发但首次发作（Non-primaryfirstepisode）：指临床首次发现发作，但有以前暴露感染能检测到HSV-1或HSV-2抗体。复发感染（Recurrent）：有HSV-1或HSV-2抗体存在的时候出现临床感染的表现。,精选,98,妊娠期HSV感染垂直传播的风险,精选,99,孕期HSV感染的实验室鉴定,若在怀孕期间出现生殖器疱疹的临床症状，则要进行实验室检查。对HSV感染的诊断需要依赖于血清学及病毒学方法。实验室确诊HSV感染的标准方法是病毒分离并通过培养进行分型。病毒可以从疱疹皮肤、咽喉或者生殖器病灶拭子上在2-4天内分离出来PCR技术提高了HSV感染的正确诊断率，特别是在没有明显的症状，病毒培养表现为阴性时仍可检测出病毒DNA。但PCR检查可能过于敏感，并且目前尚不清楚HSV培养阴性而PCR阳性的病人是否具有感染性。,精选,100,新生儿HSV感染诊断,新生儿HSV感染诊断：皮肤病损、鼻咽部、直肠或CSF样本行病毒培养或PCR检测；IgM检测也具有重要的诊断意义。新生儿HSV感染也可能并无任何皮肤疱疹出现。,精选,101,新生儿先天性HSV感染的临床表现,可出现皮肤、眼和嘴的感染（很少是致死性的；但有38%可能会出现神经系统损害）；中枢神经系统疾病（表现为脑炎伴或不伴皮肤、眼、嘴的感染）；弥散性的疾病（感染的最严重形式，如不治疗死亡率高达90%）。,精选,102,HSV合并PROM,PROM时间越长胎儿感染HSV的风险越大对原发HSV感染破膜后是否期待意见不一致对复发HSV感染，PPROM可以考虑期待所有期待的孕妇应抗病毒治疗使用糖皮质激素要权衡促肺和胎儿感染的风险,精选,103,HSV感染诊断流程,ReproductiveToxicology2006(21)350382,精选,104,SOGC妊娠HSV感染指南,有生殖道疱疹病史的妇女应在孕早期评估感染情况。（III-A）已知有复发HSV感染的孕妇应被告知分娩的时候有新生儿被传染的风险。（III-A）分娩时，如复发感染有HSV前驱症状或病变存在应施行剖宫产。（II-2A）,JObstetGynaecolCan2008;30(6):514519,精选,105,SOGC妊娠HSV感染指南,4.有HSV复发感染的孕妇应在孕36周时给予阿昔洛韦或伐昔洛韦抑制病毒以降低分娩时发生临床病损和排毒的风险，从而减少剖宫产。（I-A）5.孕晚期发生原发生殖道疱疹HSV传染给新生儿的风险很大，应接受咨询并建议剖宫产以降低感染风险。（II-3B）6.没有HSV感染病史的孕妇，但其性伴有生殖道HSV感染，应在孕前或孕早期尽早进行HSV血清学检测以了解孕期感染HSV的风险。在3234周应再复查血清学检查。（III-B）,JObstetGynaecolCan2008;30(6):514519,精选,106,梅毒-syphilis,TORCHOther,精选,107,梅毒治疗后的血清学观察,早期梅毒治疗后要定期作血清学检查治疗后的6个月内TRUST滴度应下降2个梯度否则应视为治疗失败第一年每3个月1次第二年每半年1次第三年末一次,精选,108,梅毒感染对胎婴儿的影响,梅毒的母婴传播主要是宫内传播，在整个孕期均可发生母婴垂直传播，随孕周增大传播几率增加，但在分娩时接触活动性的生殖道病变也可感染新生儿。在一项1950年代美国的研究，梅毒病程在4年以内未经治疗的孕妇，41%活产为先天梅毒患儿，25%为死胎，14%在新生儿期死亡，21%为低出生体重但没有梅毒感染的证据，仅有18%为足月正常婴儿。,精选,109,不同期别梅毒母婴传播的几率,AmJObstetGynecol1999;180:S85.,精选,110,孕期梅毒治疗的时间及疗效,使用青霉素有效治疗后24-48小时内，梅毒的传染性消失孕期治疗开始越早越好，最好在孕早期开始，在孕晚期前开始治疗仍有确切疗效，最迟也应在分娩前30天开始治疗。一项在坦桑尼亚进行的研究表明，孕期使用苄星青霉素一剂治疗后，妊娠结局与梅毒阴性的孕妇类似。在南非的一项研究表明，孕期使用240万苄星青霉素，每周一次共三次，相比单剂治疗，围产儿死亡率可下降一半。,精选,111,梅毒检测结果的解释,精选,112,孕妇梅毒的治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青霉素治疗方案（与非妊娠患者相同）对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行,精选,113,妊娠期梅毒治疗方案,推荐方案早期梅毒，早期隐性梅毒普鲁卡因青霉素G80万u/d，肌内注射，连续10d，总量800万u。或苄星青霉素240万u，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共23次。晚期梅毒，晚期隐性梅毒，二期复发梅毒普鲁卡因青霉素G，80万u/d，肌内注射，连续20d为1疗程，也可考虑给第二疗程，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万u，分为二侧臀部肌注，每周1次，共3次,精选,114,妊娠期梅毒治疗方案,替代方案无青霉素时头孢曲松1g/d，肌内注射或静脉给药，连续10天。对青霉素过敏者红霉素500mg每日4次，口服，每日总量2g，连服15d（早期梅毒患者）或30d（晚期梅毒患者）,精选,115,妊娠期梅毒治疗方案(2),一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。青霉素可通过胎盘预防98以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。,精选,116,吉海反应（Jarisch-Herxheimerreaction),大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。初次给药的4小时发生，8小时达高峰，24小时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服