急性缺血性卒中静脉溶栓治疗

Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke,首先引出一个病例：,81岁男性晨起时无异常8am早餐时家人发现精神差、跌落在地言语困难、右侧无力；9:15am到达急诊室CT未见出血和早期缺血性改变10am做完检查BP 160/90 mmHg；PLT、GLU、PT均正常,2008年 JAMA杂志 Rapid Stroke Treatment an Elusive Goal 一文提出:时间就是大脑的观点,近期，NEJM杂志：Wechsler LR. Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. NEJM, 2011, June 2, 364: 2138-46.从CT、MTT、CBV、CBF 4个方面对静脉rt-PA溶栓治疗前 、后做了对照研究，结果如下图所示,缺血性神经元死亡的发病机制如下:,缺血性卒中病理生理 脑血流量阈值,在卒中中，这些意味着什么？给我们的时间窗有多久？,静脉溶栓治疗流程及注意事项, 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1 次/15 min；随后6h内，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查, 血压的监测：溶栓的最初2h内1 次/15 min，随后6h内为1 次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠, 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量75100mg/d 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管,入选标准年龄1875 岁 发病在34.5h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,排除标准 既往有颅内出血，包括可疑SAH；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大的外科手术；近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺 近3 个月有脑梗死或MI史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 已口服抗凝药，且INR1.5；48 h内肝素治疗（aPTT 超出正常范围） 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg 妊娠 不合作,需要完善的辅助检查：头颅CT/MRI（DWI、PWI、MRA）血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖,溶栓药物治疗方法rtPA：剂量为0.9mg/kg最大剂量90mg先静脉推注10% (1min)其余剂量连续静滴，60min滴完,不良反应 The major complication of thrombolytic therapy for acute stroke is hemorrhage,颅内出血的分类1 、症状性颅内出血（sICH)- 可出现新的神经功能缺损表现- 病情加重- 住院时间延长- 导致残疾和死亡2 、无症状性颅内出血(aICH)- 颅内出血无明显不良影响- 不影响患者预后状况,溶栓后继发ICH风险增加的潜在因素 ：血糖升高糖尿病病史(22.2mmol/l)基线症状严重高龄治疗时间延迟既往阿司匹林服药史既往充血性心力衰竭病史纤溶酶原激活物抑制剂活性降低违背了NINDS协议,rt-PA溶栓：下列情况停止输注：过敏反应：显著的低血压、血管性水肿导致部分气道梗阻 约1.3发生舌源性水肿 服用ACEI降压药的患者发生危险增加 团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失神经功能恶化： 意识水平下降(GC