妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗

妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗,杨欣影,一、概 念,深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。下肢深静脉血栓是妇产科术后最严重的并发症之一。可引起致命性肺栓塞及影响下肢功能。,二、病因,血流改变血液凝固性改变血管壁损伤,血流改变-血液流速缓慢,a.由于盆腔静脉丰富,静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉丛彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流缓慢。 b.术后患者卧床不动,下肢静脉受压,血流缓慢瘀滞, 促进血栓形成。,血液凝固性改变高凝状态,a. 肿瘤患者、妊娠因素血液高凝状态 b.各种妇科复杂的手术,如宫颈癌根治术等,手术持续时间长, 血管的损伤, 使血小板黏聚力增强,血液处于高凝状态, 易形成深静脉血栓 c.妇科手术可引起血小板凝集而释放凝血活酶,术中大量失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝倾向增强 d.术前肠道准备、术后禁食、禁水，补液量不足，导致围手术期血液浓缩、黏稠度增加，均可使血栓形成风险增高,血管壁损伤,a.下肢静脉内压增高，使血管内皮发生微撕裂（举例：腹腔镜手术） b.肿瘤本身组织坏死后产生大量内源性和外源性的 凝血活酶 c.麻醉药物对血管的刺激，均易引起血管内膜受损，促使血栓形成 d.手术、感染常致静脉壁的损伤,三、妇产科术后DVT形成常见影响因素,患者的年龄、体形、疾病类型、吸烟、术前有无合并症、术后卧床时间、活动多少、术后使用止血药物及血D- 二聚体高均为DVT 形成的高危因素长期口服避孕药,易诱发DVT形成，手术时间越长, DVT发生率越高 ,开腹手术较腹腔镜高,阴式手术DVT 发生率低术前有不同程度的贫血,术后体质虚弱术后静脉滴注各种刺激性溶液和高渗溶液如抗生素、 高渗葡萄糖液,导致静脉炎,也易造成深静脉血栓形成妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心功能不全是妊娠获得性易栓症的高危因素,四、临 床 诊 断,首先诊断依靠临床症状，患肢疼痛、肿胀、发热、红斑、浅静脉扩张等；轻者表现局部沉重，站立行走加重，抬高下肢可缓解。,四、临 床 表 现 及 分 型,周围型 中央型 混合型,周围型,中央型,混合型,肺栓塞,三联征：呼吸困难胸痛咯血 多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难多见 体征(不能忽视)：呼吸20次/分心率100次/分颈静脉充盈搏动(右心室负荷增加),五、诊 断,彩超 为诊断DVT首选的无创检查手段，但对周围型效果差。（术后3-4天发生下肢静脉血栓发生率最高） 静脉血管腔血栓回声，探头加压官腔未出现受压变形改变，静脉腔内记录不到血流频谱，没有彩色血流信号或出现充盈缺损征象。,五、诊 断,下肢静脉造影 诊断DVT的“金标准” 造影可见“双轨征” 判断DVT有无、部位、范围、侧支情况。,五、诊 断,D-二聚体检查 特异性差敏感性强；高凝状态、纤绒亢进状态的标志 手术、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染、血栓均可升高； D-二聚体大于0.5mg/L有发生血栓可能；作为术后早期筛查的手段。,六、妇产科术后患者如何早期发现DVT？,详细观察DVT相关临床症状： 密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动情况，早期DVT症状不典型，表现为患肢持续不缓解的肿胀，且进行性加重，出现小腿肌肉肿胀、压痛明显、苍白、发绀、饱满紧张。对于患者的主诉医护人员应给予重视，严密观察双下肢水肿程度、浅静脉怒张情况、色泽及有无深压痛，同时经常比较双下肢周径，若相差大于1cm应警惕血栓形成，可进行相关影像学检查以明确,下肢周径的测量方法,小腿：髌骨下缘10cm,大腿：髌骨上缘15cm,七、早期治疗是关键,非手术治疗 1.一般处理 2.溶栓疗法 3.抗凝疗法（ACCP指南推荐以抗凝治疗为主, 选择性使用溶栓、安置滤器及手术治疗） 4.祛聚疗法手术治疗 1.下腔静脉滤器置入 2.经大隐静脉或小隐静脉置管溶栓 3.Forgarty导管取栓联合髂静脉球囊扩张,七、治 疗,一般治疗：包括卧床休息、患肢制动、托马斯架抬高、促进血液回流，减轻水肿及疼痛。其中，禁止患肢按摩及热敷,七、治 疗,抗凝治疗除有抗凝禁忌外, 所有LEDVT患者均应接受抗凝治疗急性期以低分子肝素为首选, 长期抗凝者应用华法林。口服华法林期间需监测凝血酶原(PT)时间, 维持PT为对照值1.5 2倍(不超过30s), 国际标准化比率(INR)在2 3之间。,七、治 疗,抗凝治疗时间抗凝治疗的时间长短因人而异, 对于首次发病和危险因素可逆者, 年龄60岁, 抗凝3 6 个月;年龄 60岁或有特发性疾病者, 抗凝6 12个月;危险因素不可逆或复发者治疗12个月或终生抗凝,七、治 疗,抗聚治疗抗血栓作用：如双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林、右旋糖酐、复方丹参注射液等,七、治 疗,溶栓治疗（并不推荐普遍使用）溶栓治疗是通过股动脉、足背静脉注入或全身应用溶栓药物, 以达到溶解血栓、减轻血管阻塞的作用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。溶栓治疗适应证为发病72h之内的新鲜及非闭塞性血栓。,七、治 疗,手术治疗手术将下肢深静脉内的血栓尽可能取净或清除, 再用溶栓药物溶解可能残留的血栓, 继而用抗凝及祛聚等药物, 配合支持疗法等来预防血栓再形成除肢体肿胀严重为挽救肢体外,早期LEDVT选择非手术治疗可能更为合理,七、治 疗,手术治疗之下腔静脉滤器置入优点：有效拦截血栓, 明显降低肺动脉栓塞的发生率然而，目前对于无PTE或PTE诊断不肯定的病人是否安放腔静脉滤器尚有争论,八、围手术期的预防措施,术前评估DVT形成高危人群；术前教育；物理预防手段(如术中、术后穿带压力阶梯的弹力长袜, 下肢间歇性气囊加压，鼓励患者早期下床活动;避免下肢输液形成下肢静脉炎) 药物预防手段(如手术前后给予肝素、小剂量阿司匹林、