OHSS讲座

,卵巢过度刺激综合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome）,概 述,OHSS是发生在促排卵药物应用后的严重并发症, 是一种医源性疾病，可危及生命特征性表现：卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，以致体液从血管内向第三体腔转移，腹水、胸水形成，继而造成血液浓缩，电解质紊乱，肝、肾功能受损及血栓形成。是一种自限性疾病,ART妊娠周期OHSS发生率较非孕周期增加4倍以上,通常10-14天可快速自行缓解,IVF中轻度OHSS的发生率大约为20-33，中度为3-6，重度为0.1-2,hCG注射后3-7天,与排卵剂量hCG有关,hCG注射后12-17天，甚至更晚,与妊娠后内源性hCG增高有关，尤其多胎妊娠,腹胀、恶心、呕吐、腹泻、甚至不能进食，气急、少尿、无尿,体重增加，腹水、胸水，甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合征，血栓栓塞，多脏器衰竭,血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝功能受损,临 床 症 状,体 格 检 查,实 验 室 检 查,分 级,卵巢过度刺激综合征（OHSS）的病理生理学,HCT和血容量之间的关系,当HCT 45时，红细胞压积比真实的血容量变化小4倍如HCT从45%到47%，血容量实际下降了8%,由于RBC体积相对稳定，HCT的增加意味着血容量的下降,但在红细胞体积保持恒定时，红细胞压积的变化的数值并不与血容量的改变相当,血容量的改变一定大于HCT所反应的变化,血管并发症,最为严重其中又以脑血管并发症最为严重,血栓栓塞性疾病 Delvigne报道34.3为动脉血栓，65.7为静脉血栓。83发生在上半身，17发生在下半身。合并血栓的早发或迟发OHSS各占一半，同时合并血栓的单胎或多胎妊娠也是各占一半 增大的卵巢和腹水导致静脉受压，连同制动和凝血因子的暂时改变被认为是主要病因 OHSS对凝血系统的广泛影响可能会持续几个星期,严重者可同时合并如：左锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉和颈内静脉血栓右颈内静脉、锁骨下静脉和上腔静脉血栓双侧颈内静脉血栓 上矢状窦血栓栓塞 甚至发生获得性血友病,3,体液转移到腹腔,2,1,低血容量,并发肾前性肾功能障碍,高危因素,内分泌检查： E2是最好的预测指标,超声监测卵泡：未成熟 卵泡的平均数目与OHSS呈正相关,OHSS的处理,最为重要和有效的治疗： 准确的预测 + 积极的预防,预 防,1、取消周期，放弃取卵 2、延迟hCG “coasting”3、降低hCG剂量或使用GnRH-a激发排卵4、hCG日之前卵泡抽吸5、用黄体酮做黄体支持（禁用hCG ）6、取消新鲜移植，冷冻所有胚胎7、取卵时用白蛋白8、PCOS患者应用渐增方案,1.中度OHSS 密切观察2.重度OHSS,治 疗,HCT45%白细胞增多15000电解质紊乱：低钠血症 高钾血症肝酶升高肾功损害：eg：肌酐升高 肌酐清除率降低,当患者出现体重迅速增加，腹水增多，腹胀加重，心动过速，直立性低血压，呼吸困难，少尿，应引起高度重视！,1、严格记录液体出入量、血压、尿素和电解质、凝血参数、肝功检查、妊娠试验、盆腔超声、侵入性血流动力学监测,住 院 监 测,治 疗,1、纠正血和电解质失衡 血浆扩容剂,静脉注射白蛋白 - 应用的具体细节仍存争议（50mg/d）,羟乙基淀粉（HES）- - 合成的多聚糖胶体，取卵日6%-1000ml，48h后再给予500ml - 有效的扩容剂,2、 多巴胺：少尿患者应用（可明显改善肾功能、 避免水钠储留、预防急性肾衰） 有报道指出：750mg po tid 临床症状和腹水明显改善,20mg - 40mg + 500mg(5-10%)葡萄糖 VD 30 40滴/min 3 5 ug / kg / min每天可重复上述方法一次,3、抗凝剂：临床或实验室血栓栓塞证据 一般认为：对重度OHSS应长期预防性使用肝素 速碧林-低分子肝素钙注射液： 0.4ml ih 7-10d 停用3d后可继续使用,4 、前列腺素合成酶抑制剂，可 能对肾功有害 （eg：消炎痛）5、抗组胺治疗：无效6、利尿剂：减少血容量,易形成 血栓（不推荐使用）,抽吸腹水 a、腹腔穿刺 b、经阴道穿刺抽吸优点： 改善症状 改