ICU谵妄的评估和处肇冬梅

ICU谵妄的评估和处理,中国医科大学附属一院重症医学科肇冬梅,危重病神经功能障碍,中枢神经系统功能障碍：脑周围神经系统功能障碍： 危重病神经肌肉异常（CINMA） 危重病周围神经病 危重病肌病 （弥漫性肌肉无力，不能脱呼吸机）,谵 妄,ICU psychosisICU syndromeAcute brain failureSeptic encephalopathy,JAMA . 2004 ; 291 (14) : 1753,谵 妄,谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征。意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。,谵妄,常见的问题，严重并发症，医学急症常常不被认识，视而不见常存在可逆性病因，多病因及时去除促发因素可预防（40-50%）症状波动，时好时坏，持续几天至数周症状迁延很常见，环节不完全，复发高危,ICU谵妄的临床表现和分型,注意力损害（标志性症状）：注意力不集中、遵从指令困难、不能正常交流。晚间明显，称为“日落现象”记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时间、空间定向力下降、但人物定向力多正常。思维混乱：病理性赘述、思维散漫、思维奔逸,症状波动，时好时坏,ICU谵妄的临床表现和分型,意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生。一般不会出现木僵或昏迷。睡眠-觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60-70%.感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。可伴有情感障碍,谵妄的诊断标准（DSM-IV-TR）,A 意识障碍（对环境感知的清晰度下降），伴有注意力不集中和持续或变换目标能力的减退B 认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者直觉障碍，不能用原有痴呆来解释C 在短期内（数小时至数天）出现，并在一天过程中有所波动D 病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生理学直接后果引起,谵妄的类型,活动过度型（hyperactive）高度警觉，烦躁不安、精神激动、情绪不稳、喊叫、容易对自己或他人造成伤害；活动减少型（hypoactive）安静型谵妄（quiet delirium）嗜睡、不宜唤醒、反应减少、情感淡漠、软弱无力，无交流。混合型,谵妄的类型,然而，在ICU，因为精神药物的使用和疾病加重，不活跃谵妄可能比活跃谵妄更常见。不活跃谵妄有更长的持续时间、住院时间、更高的死亡率，更多的并发症。,非ICU病房,谵妄亚型,活动过度型（3个）警觉过度烦乱不安言语快速声音很大激怒或易激惹好斗性急、难耐不配合,咒骂或唱歌笑、欣快游走易吃惊注意力分散梦魇思维固执,活动减少型（4个）无意识昏睡警觉降低凝视言语少或或缓慢淡漠运动活动减退,谵妄亚型,谵妄的流行病学,患病率增高死亡率增高医院获得性并发症增多功能和认知恢复不良生活质量下降住院时间延长护理费用增加,内科人群,不同人群普通人群55岁以上内科人群卒中后老年虚弱患者内科ICU晚期癌症患者机械通气,谵妄发生率1.1%10-24%13-48%60%60-80%80%以上50-80%,外科人群,不同人群脊柱手术老年髋关节或全膝关节置换术双侧膝关节置换术股骨颈骨折修复术冠脉搭桥术心脏切开术（人造瓣膜植入）腹主动脉瘤修补术,谵妄发生率12.5%25%41%65%25-32%50-67%30%,外科和创伤ICU,100名患者（46名SICU和54名TICU）被纳入研究。谵妄的发生率为：SICU为73%，TICU为67%。Prevalence and Risk Factors for Development of Delirium in Surgical and Trauma Intensive Care Unit PatientsJ Trauma. 2008;65:3441.,老年患者的谵妄问题,调查303名进入急诊的患者中有25（8.3%）存在谵妄。 大部分的谵妄患者（92%）属于淡漠型（hypoactive psychomotor subtype）。 19名（76%）患者没有被急诊医师诊断，15名在住院治疗后仍然没有被诊断。Delirium in Older Emergency Department Patients: Recognition, Risk Factors, and Psychomotor Subtypes ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2009; 16:193200,谵妄和病死率,谵妄患者 非谵妄患者病死率 8% 1%90天病死率 11% 3% 6月病死率 34% 15%住院时间 比后者延长5-10天全美大约有6000个ICU，每天收治大约55，000名患者,Premature Death Associated With Deliriumat 1-Year Follow-up,Leslie D L, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662,一年内病死率：非谵妄患者：18.5%轻度谵妄：30.3%严重谵妄：40.0%谵妄患者住院病死率危险度增加62一年内存活时间缩短13% (274ds vs 321ds),N=919 pats 70ys dead: 222,机械通气与谵妄,Eli EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62Milbrandt EB et al. Costs Associated with Delirium in Mechanically Ventilated Patients. Crit Care Med 2004; 32: 955-962, 2004,Independent predictor of mortality (3-fold increase) and increased length of stay in ventilated pts.After adjusting for confounders, delirium was also associated with a 39% increase in ICU costs.,The impact of ICU delirium on costs: median ICU and hospital cost per patient.,Chest 2007;132;624-636,Risk factors for delirium,* Potentially modifiable factors through specific interventions or avoidance,ICU患者谵妄的危险因素,ICU患者谵妄的危险因素,药物与谵妄,高危药物：镇痛剂、抗胆碱能药物、抗抑郁药、地西泮、皮质激素、锂剂中危药物：a阻滞剂、利多卡因、抗精神病药、B阻滞剂、地高辛、非甾体抗炎药、节后交感纤维阻滞剂低危药物：ACEI、平喘药、抗生素、抗惊厥药、利尿剂、H2拮抗剂,I WATCH DEATH,谵妄的病理生理学,神经递质失衡全身炎症反应代谢异常大分子中性氨基酸药物影响,谵妄病理生理,谵妄的病理生理学,神经递质失衡涉及乙酰胆碱、单胺类（多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺）、r-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸、组织胺、内啡肽等多种神经递质功能的改变。脑乙酰胆碱与多巴胺的活动和作用相反，乙酰胆碱和GABA减少神经元兴奋性，而多巴胺增加神经元兴奋性，大脑胆碱能活动降低可能作为谵妄的一个共同通路。,神经递质不平衡的原因：神经细胞代谢降低、颅内疾病、系统性疾病、继发的颅内感染、外源性毒物、酒精和镇静剂的戒断、低氧血症和代谢障碍、精神药物的使用（苯二氮卓类、麻醉剂）,谵妄的病理生理学,全身炎症反应全身炎症反应与神经功能改变之间存在一种复杂和双向的关系。危重病产生的炎性介质（肿瘤坏死因子、IL-1等）触发内皮损伤、凝血酶形成、微血管障碍的级联反应，引起脑功能障碍。脑通过自主神经、神经内分泌通路以及产生内源性炎症信号分子来调节全身免疫功能。,谵妄的病理生理学,代谢异常代谢性脑病的共同特征是供给脑部的物质减少（缺氧和低血糖）、或者不能提取或利用（一氧化碳中毒、硫胺素缺乏），脑氧化代谢下降，导致脑功能障碍。,谵妄的病理生理学,大分子中性氨基酸（ LNAA ）LNAA是一些神经递质的前提物质，它们跨越血脑屏障进入脑内是通过同一转运载体，并互相竞争。例如，血中色氨酸浓度相对升高，脑内5-羟色胺含量就会增加。苯丙氨酸（PHE）/LNAA比值升高与谵妄有密切关系。,谵妄的病理生理学,药物影响抗胆碱能药、苯二氮卓类、阿片类、三环抗抑郁药、选择性5-羟色胺受体再摄取抑制剂、锂剂、所有的抗惊厥剂均有致谵妄作用。谵妄见于组胺受体-2阻滞剂，如甲胺呋硫（雷尼替丁）、抗生素（氟喹诺酮类）、抗高血压药（b受体阻滞剂）、抗心律不齐药（利多卡因）、皮质激素等。,谵妄与镇静药物,Pats with delirium received statistically greater use of continuous infusions of midazolam and fentanyl,Ely et al: Delirium was associated with greater daily and cumulative doses of benzodiazepines,CCM, 2005; 33(6): 1260,JAMA. 2004;291(14):1753,镇静和谵妄评估,危重病用药/内科指南危重病人推荐要同时检测镇静水平和谵妄。可以用两步监测病人的镇静状态和谵妄。,第一步：镇静评估,Richmond Agitation Sedation Scale (RASS),ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),CAMICU包含4个主要特征：1、和基线状态相比，精神状态的改变或者精神状态的波动2、注意缺损3、思维混乱4、意识水平的改变1、2+3或者4为谵妄,第二步：谵妄评估,第二步：谵妄评估,谵妄的预防,预防？ 深静脉血栓形成预防吸入性肺炎预防应激性溃疡预防谵妄预防？！,多方式策略,对患者的反复再适应和提供认知刺激活动、非药理性睡眠、早期活动和运动锻炼、适时去除导管和物理性约束、减少噪音、使用眼镜、放大镜和助听器、早期纠正脱水、使用有效的镇静量表、提倡每天间断使用镇静止痛药物、保持患者舒适和适当镇痛，能减少谵妄的危险。,Educational intervention can prevent delirium,教育对象： medical and nursing staff 教育内容：.A 1 hour formal presentation and small group discussion.Written management guidelines and follow-up sessions.The follow-up sessions, which were based on one-to-one and group discussions 结果：接受谵妄教育的医护人员组中，70ys急性病患者谵妄的发生率明显低于对照组(9.8% vs 19.5%, P 0.05) 医护人员充分了解谵妄、掌握谵妄的高危因素可以减少谵妄的发生,Age and Ageing 2005; 34: 152156,早期的防治，可明显降低谵妄的发生频率及持续时间.应用CMA-ICU评估有助于谵妄的早期防治,N Engl J Med 1999;340:669-76,谵妄治疗,谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。,药理学策略,美国精神病学会实践指南和一些欧洲国家的循证医学指南推荐使用抗精神病药物作为重要的治疗方法。谵妄药物治疗的有效性和安全性尚缺少随机、双盲安慰剂对照试验的支持。谵妄指南制定小组的研究结果：谵妄治疗的推荐主要来自低水平证据的支持，随机对照试验和系统评价仅占1.3%，非随机试验占14.3%，而观察研究和专家意见占84.4%。,药物治疗,下列情况可以考虑药物治疗：考虑患者安全角度去除促发因素后患者仍处于谵妄状态促发因素不明或不能去除非药物措施不能控制其激动兴奋症状,氟哌啶醇,首选药物危重病学会和临床实践指南推荐的使用最多、研究最多的抗精神病药。经典的抗精神病药物和多巴胺受体拮抗剂几乎没有活性代谢产物和抗胆碱能作用，镇静作用和低血压作用也很少锥体外系副作用达10%-13%可能引起尖端扭转型室性心动过速，推荐心电监测，注意QT间期延长。,氟哌啶醇,静脉比口服给药的锥体外系副作用减少ICU常规剂量每天4-20mg口服剂量：1-2mg，每4小时1次，老年人0.25-0.5mg。谵妄缓解后维持7-10天。活动过度型的谵妄，建议2mg静脉注射，症状持续可倍增剂量每15-20分钟重复注射。症状停止，预防剂量每4-6小时注射，连续2-3天，在几天内逐渐减量。其他吩噻嗪类抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静，偶尔应用。,非典型抗精神病药,第二代抗精神病药包括氯氮平、奥氮平、利哌酮、齐拉西酮、喹硫平等部分阻滞5-羟色胺受体和多巴胺受体Bourne等对2008年以前发表的有关谵妄药物疗法的前瞻性或回顾性临床试验以及病例报道进行文献分析：非典型抗精神病药物与典型抗精神病药物的有效率是相似的，但锥体外系副作用的发生率低。,非典型抗精神病药,镇静安眠药,作为二线用药，慎用对镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用苯二氮卓类劳拉西泮，0.5-1.0mg，口服，必要时每4小时重复给予。不推荐地西泮作为谵妄的治疗，因为地西泮本身也是谵妄的危险因素。,右旋美托咪啶（dexmedetomidine）,一种a2受体激动剂具有镇静和镇痛性质新近发表的一项前瞻、双盲、随机试验，有5个国家68个中心参与，2005年-2007年期间共募集375名内科/外科ICU患者，右旋美托咪啶治疗组呼吸机使用时间短（3.7天/5.6天）、谵妄持续时间短（5.9天7.6天）、心动过缓发生率高达42.2%，值得注意,活动过度/混合型谵妄的治疗,氟哌啶醇初始剂量：1-2mg静推，每2-4小时；按年龄和病情程度调整如控制不好可每20-30分钟加倍剂量，持续静滴5-10mg/h；QT间期延长心电监测，血钾离子、镁离子测定停药：如果QTc450ms或出现锥体外系症状,活动过度/混合型谵妄的治疗,地西泮主要适用于乙醇或BZD脱瘾性谵妄尽可能避免使用： 参与谵妄发生 治疗谵妄无效,活动减少型谵妄的治疗,缺少发表的文献资料仍可用抗精神病药物 治疗同活动过度型谵妄可用中枢兴奋药如哌醋甲酯（利地林）,谵妄预防的药物治疗,研究结果报道不一。所研究的药物有抗精神病药、乙酰胆碱酯酶抑制剂、安眠药（地西泮）