宫颈癌_大课

宫颈癌 (Cervical Cancer),一、概况： 最常见妇科恶性肿瘤之一，发病率全球女性患者仅次于乳腺癌，发展中国家居第一位。,(一)流行病学特点：年 龄：35-39岁 60-64岁 平均 52.2岁发病率： 国外 国内IARC 100万/5年(发展中国家)30万/5年(发达国家)死亡率: 20万/年(1986WHO) 9.98/10万(70),(二)病因：未明，可能因素如下：(1)三早：早婚20岁，早性生活18岁，早年分娩。(2)多产、密产、多次结婚、性紊乱。(3)高危男子。,(4)病毒感染：单纯疮疹病毒型(HSV)-Herpes Simplex Virus人乳头状瘤病毒(HPV)-Human Papillomavirus人类巨细胞病毒(HCMV)-Human Cytomegalovirus,二、组织发生及病理：(一)正常宫颈上皮的生理：1. 正常宫颈上皮：鳞状上皮，柱状上皮鳞柱交界(交接部)-SCJ (Squamo-columnarjunction)原始鳞柱交界-外口处生理性鳞柱交界-随雌激素变化,2. 移行带：-宫颈癌好发部位原始与生理性鳞接交界间所形成的区域。3. 移行带柱状上皮被替代的机制：(1)鳞状上皮化生：柱状上皮下未分化储备细胞(2)鳞状上皮化：鳞状上皮细胞,(二)子宫颈癌变形成过程：活跃的未成熟细胞多种致癌移行带 鳞状上皮不原位癌浸润癌增生的鳞状上皮因 素 典型增生,1. 宫颈上皮内瘤样病变CIN 癌前病变，限于上皮内宫颈不典型增生(Cervical dysplasia)宫颈原位癌(Cervical Carcinoma in Situ)CIN 宫颈不典型增生级轻度(级)级中度(级)级重度(级)原位癌,2. 浸润癌-(1)鳞状细胞癌：(占9095%)a. 早期浸润癌镜下早期浸润癌(Ia1)：浸润间质深3mm，宽度7mm镜下早期浸润癌(Ia2)：浸润间质深3-5mm，宽度7mmb. 浸润癌,(2). 腺癌：(占510%)粘液腺癌、宫颈恶性腺瘤、鳞腺癌 巨检：(大体观)，鳞癌与腺癌区别不大 分型：外生型、内生型、溃疡型、颈管型,转移途径,直接蔓延淋巴转移 一级组（宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外） 二级组：髂总，腹股沟深、浅，腹主动脉旁血行转移,直接蔓延,淋巴转移,临床分期（FIGO ，2009),期：癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）期：癌灶超出宫颈，但未达盆壁；癌累及阴道，但未达阴道下1/3期: 癌肿扩展至盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能期：癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜；远处转移,临床表现 症状,高发年龄:35-39岁; 6064岁。（50-55岁）阴道流血：接触性；不规则阴道排液:稀薄 ，水样或米泔状，白色或血性，腥臭。晚期，大量，脓性恶臭晚期症状：疼痛；侵犯邻近器官引起的症状；贫血、恶病质,CIN，镜下早期浸润癌，极早期浸润癌： 宫颈光滑或慢性宫颈炎症表现浸润癌： 外生型，内生型，溃疡型，颈管型 冰冻骨盆 单侧下肢肿胀,临床表现体征,诊断（diagnosis）,病史、临床症状、体格检查和宫颈活组织学检查予以确诊确诊后根据具体情况选择辅助检查了解病变范围，确定临床分期：三合诊；超声检查；胸片；CT或MRI,必要时PET；IVP；膀胱镜；直肠镜,诊断不明确时，辅助检查,宫颈刮片细胞学检查宫颈组织学检查 宫颈或宫颈管多点活组织检查 碘试验活组织检查 阴道镜+活组织检查宫颈锥切术,宫颈锥切术（conization of cervix）,鉴别诊断,宫颈糜烂宫颈息肉宫颈结核宫颈尖锐湿疣宫颈乳头状瘤宫颈子宫内膜异位症,宫颈癌的预防,普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育注意及重视高危因素及高危人群定期宫颈细胞学检查 （HR-HPV 感染检测）积极诊断和治疗宫颈 糜烂和 CINHPV疫苗,宫颈癌处理,临床方案制定依据：临床分期、年龄、全身情况、有无并发症或合并症、医疗技术水平、设备条件个体化原则重视首次治疗主要方法：手术、放疗、化疗,宫颈癌手术治疗,用于Iaa期 Ia1期 改良子宫切除术 Ia2a期 广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,宫颈癌放疗,b期及以上 放疗为主的综合治疗无法手术患者腔内或体外照射,传统治疗模式的弊病,宫颈癌局部晚期、早期巨大癌灶、腺癌患者增加，单独放疗效果差，复发率高；根治术后再放疗并不提高生存率，且增加并发症发生率。宫颈癌发病年龄日趋年轻化， 患者对治疗后生活质量要求提高；而放疗对卵巢和阴道的永久性破坏很难避免，造成年轻患者治疗后生活质量严重下降。,宫颈癌化疗,化疗已不再仅仅限于宫颈癌的单纯姑息性治疗化学治疗为全身治疗，还能保留年轻患者的内分泌甚至生育功能，提高治疗后患者生活质量“以手术治疗为主，强调化疗，尽量保留功能”的全新治疗模式,新的化疗药物不断产生；新的化疗方案不断出现大量研究证实，同步放化疗、新辅助化疗等对复发和转移性宫颈癌均有较好疗效,护理评估,病史 1、现病史 了解病人的月经情况，有无阴道流血史及白带的异常，特别是接触性阴道出血；有无其他伴随症状。 2、既往史 （1）病毒感染史 HSV-2， HPV， HCMV的感染史（2）婚姻与妊娠 早婚、早育、多育、性生活紊乱与宫颈癌的发病有关；阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌的男性接触，宫颈癌的发病率增加。 （3）宫颈病变,护理评估,体征宫颈上皮内瘤样变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌 局部无明显病灶，宫颈光滑或与慢性宫颈炎无明显区别。 外生型 宫颈表面有菜花状赘生物。 内生型 宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有表浅溃疡。 溃疡型 宫颈表面有凹陷性溃疡，或被空洞替代，并盖有坏死组织，有恶臭。颈管型 隐藏于颈管内,护理诊断,恐惧：与宫颈癌诊断及可能的预后不良有关。 疼痛：与晚期病变浸润或广泛性子宫切除术后创伤有关。 排尿异常：与宫颈癌根治术后影响膀胱正常 张力有关。营养失调：与阴道流血，癌症消耗有关。自我形象紊乱：与疾病及术后长期留置导尿有关。感染的危险：与贫血、手术、机体抵抗力下降有关。,预期目标,病人将能接受各种诊断、检查和治疗方案 病人将维持合理营养 病人适应术后生活方式病人排尿功能恢复良好疼痛减轻或消失感染得到控制或消除,护理措施,消除焦虑情绪，做好心理护理 保持外阴清洁，加强会阴护理做好术前准备工作促进术后康复（1）注意观察病情，保持引流管通畅。（2）促进膀胱功能的恢复，防治尿道感染。（3）指导合理膳食，改变营养状态。（4）协助患者活动，预防卧床导致的并发症。对放、化疗患者的护理,健康