CIN和宫颈癌

宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌(CIN & Cervical Cancer),宫颈上皮内瘤样病变(CIN) Cervical Intrepithelial Neplasia,与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变具有两种不同的发展方向：自然消退癌变（即发展成浸润癌）,宫颈癌,最常见的妇科恶性肿瘤发病率，死亡率下降 原因：有较长期的癌前病变 宫颈细胞学检查,病因,初次性生活时间及性伴侣数目性卫生及分娩次数病毒感染（与性传播性疾病有关） HPV HSV-II CMV 衣原体其他：口服避孕药，吸烟，免疫等,HPV低危型 CINI 主要有HPV6，11，31，35等 一般不诱发癌变HPV高危型CINII、III和宫颈癌 主要有HPV16，18，33等,HPV-主要相关因素,宫颈上皮病变的发生和发展,正常宫颈上皮的组成鳞状上皮柱状上皮鳞柱交接部（squamo-columnar junction，SCJ）原始SCJ生理SCJ,移行带区tranformation zone,移行带区上皮替代机制： 鳞状上皮化生柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代鳞状上皮化：宫颈鳞状上皮直接长入，替代鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似多见于宫颈糜烂愈合过程,宫颈上皮病变的发生和发展,移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞分化不良，排列混乱，核异常，形成CIN I级：异型细胞占上皮下1/3 II级：异型细胞占上皮下1/3-2/3 III级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）CINI: 60%消退，30持续存在，10发展为CINIIICIN 浸润癌约需10-15年，也可自然退缩化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌,宫颈上皮病变的发生和发展,宫颈浸润癌细胞异型突破基底膜，累及间质需活跃的化生和刺激因子共同存在,宫颈上皮病变的发生和发展,病理,CIN 细胞异型 排列 CIN I 轻 稍紊乱 CIN II 明显 紊乱 CIN III 显著 极性几乎消失,病理,宫颈浸润癌病理学类型鳞状细胞癌：80-85腺癌：15-20 宫颈鳞癌巨检CIN和极早期浸润癌常似宫颈糜烂浸润癌分四型 外生型 内生型 溃疡型 颈管型,病理,显微镜下：镜下早期浸润癌Ia1 浸润深度3 mm，宽度 7mmIa2 浸润深度35mm，宽度 7mm浸润癌：根据细胞分化程度I级： 角化性大细胞型 角化现象，核分裂4/HP,转移途径,直接蔓延：最常见 淋巴转移：一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、外、髂总和骶前淋巴结 二级组：腹主动脉旁淋巴结血行转移：极少见,临床分期（FIGO ，2000年）,I期 I a期 Ia1 浸润深度3 mm，宽度 7mmIa2 浸润深度35mm，宽度 7mmI b 期，肿瘤直径 (b1 4cm, b2 4cm)II期a，无宫旁浸润b, 有宫旁浸润III期: a（阴道下1/3）和b（达盆壁或肾盂积水）IV期: a，超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜 b，远处转移,临床表现,主要症状：阴道流血：接触性阴道流血 年轻表现为月经紊乱症状老年表现为绝经后不规则阴道流血阴道流液晚期癌症状：转移症状恶液质,临床表现,体征： 原位癌或早期浸润癌多无明显病灶 浸润癌的体征与生长类型有关 晚期表现为转移体征,诊断,病史：主要表现为接触性阴道流血体检：三合诊活组织检查：确诊依据治疗前依据临床诊断确定分期,辅助检查,宫颈细胞学检查(筛检手段) 1940sDr.George Papanicolau首先提出 巴氏涂片(pap smear)液基薄层细胞学检查 是宫颈癌发病率下降的主要原因 涂片的部位：鳞-柱交界,辅助检查,巴氏涂片的报告系统（五级分类） I： 正常 II： 炎症 III： 可疑 IV：高度可疑 V： 癌细胞 II级按炎症处理，III-V进一步检查,辅助检查,The Bethesda System (TBS) 分类异常上皮细胞（需进一步检查）鳞状上皮ASC-US和ASC-HLSILHSIL腺上皮不典型（AGC)原位腺癌腺癌,碘试验： 含糖原细胞可为碘染色 特异性低 主要为选择活检部位肿瘤固有荧光试验阴道镜检查：用于前述检查有异常者 可直接观察和选择活检点,辅助检查,宫颈和宫颈管活组织检查： 确诊手段 取材部位确定 鳞柱交界3，6，9，12 碘试验，阴道镜等手段可疑部位 取材要求：包括上皮和间质 宫颈细胞学阳性，宫颈光滑或活检阴 性，搔刮宫颈管,辅助检查,宫颈锥切术 适应征：宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性活检提示原位癌，需排除浸润癌组织分成12块，每块2-3张切片 方法： 冷刀锥切 LEEP术 激光切除,鉴别诊断,宫颈炎： 宫颈糜烂 宫颈息肉宫颈肿块： 宫颈结核 宫颈乳头状瘤 宫颈子宫内膜异位症,治疗,依据分期、年龄、一般情况和医疗设备 主要手段：手术和放疗对子宫颈癌，手术和放疗具有相似的疗效二者均为局部治疗，但副作用不同 化疗的作用正在重新认识,治疗,CIN： I级： 炎症处理，3-6月随访 必要时重复活检 或理疗和锥切（切除病灶） II级： 理疗和锥切，3-6月随访 III级： 锥切,宫颈浸润癌治疗,根据临床分期，年龄，全身情况及医疗水平和设备条件等综合考虑手术治疗放射治疗手术及放疗联合化学治疗,根治性治疗,手术治疗,适应证Ia-IIa期 无内科合并症和手术禁忌年青患者可保留卵巢功能Ia1期 全子宫全切除术Ia2 -IIa期 广泛全子宫全切除术盆LN清除,放射治疗,腔内放射治疗后装治疗机主要应用于早期病例，为了控制局部病灶体外放射治疗直线加速器主要应用于晚期病例治疗盆LN和宫旁组织转移,放射治疗,指征 单独放疗: IIb期以上各期 术后辅助治疗： LN阳性 宫旁阳性 残端阳性 术前治疗： Ib期以前，大病灶,放射治疗,并发症主要为放射性直肠和膀胱分近期和远期近期多能自愈远期在放射后1-3年发生 溃疡，出血，狭窄和瘘发生与放射剂量和放射源位置有关,化学药物