急慢性盆腔炎

急慢性盆腔炎,五病区 陆菊萍,盆腔炎定义,指女性上生殖道及其周围组织的炎症。 主要包括 ：输卵管炎输卵管卵巢脓肿子宫内膜炎 盆腔腹膜炎 盆腔结缔组织炎,盆腔炎的病原体,内源性的病原体：阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合多见。 主要需氧菌及兼性厌氧菌有金葡菌，溶血性链球菌，大肠埃希菌； 厌氧菌有脆弱类杆菌，消化球菌，消化链球菌。 厌氧菌感染易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。 外源性的病原体：主要是性传播疾病的病原体，如衣原体、淋病奈瑟菌及支原体；结核杆菌；绿脓杆菌等,感染途径,沿生殖道黏膜上行感染经淋巴系统蔓延经血循环传播直接蔓延,急性盆腔炎的病因,需氧与厌氧菌混合感染器械操作：宫腔操作 流产或分娩时微生物的传播 经期卫生不良：不洁卫生垫、经期性交 邻近器官炎症直接蔓延：兰尾炎、腹膜炎 慢性盆腔炎急性发作,急性盆腔炎病理特点,抗感染作用遭到破坏或减弱 致病性较强的病原体侵入发生感染 85%的感染发生于月经期，这是因为失去了宫颈粘液，子宫内膜脱落裸露创面。 抗菌能力一般以在排卵期为高，而在月经期为低。 扩颈刮宫时，造成的粘膜损伤，给细菌以可乘之机。 宫内避孕器，特别是带尾丝避孕器也为细菌侵入提供了潜在的条件。,急性盆腔炎临床表现,最主要的症状是腹部疼痛 腹痛位于下腹部、双侧性、持续性，可向腰背、大腿前部及肛门区域放射。 可有发热、恶心、呕吐以及尿频、尿急等泌尿系症状、直肠刺激症状 阴道分泌物增多 呈灰色、黄褐色、并有恶臭。,急性盆腔炎诊断,主要的临床标准为下腹触痛,单侧或双侧附件触痛及移动宫颈时疼痛. 次要标准包括口腔体温38.3,异常的宫颈或阴道排泄物,血沉降率升高,C-反应蛋白升高,及由淋球菌或沙眼衣原体引起的宫颈感染的实验室报告血沉降率与C-反应蛋白在许多病症中都有升高, 故不是盆腔炎所特有的.必须所有的3个主要标准及至少一个次要标准存在,才能诊断盆腔炎.,盆腔触诊,宫颈有举痛 活动子宫时疼痛增重 子宫固定 两侧附件部位明显增厚，有压痛 附件区有不规则团块,盆腔脓肿形成,子宫直肠窝扪到包块，囊性，有一定张力，或向后穹窿突出。 盆腔脓肿可以向腹腔穿破 大量脓汁溢入腹内引起急性弥漫性腹膜炎，有显著的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，甚至出现休克。 脓液穿入阴道，则从阴道流出较多脓液，病人或可因此而症状减轻。 脓液可溃入直肠，有脓便表现。,实验室检查,血象检查 分泌物直接涂片 病原体培养 后穹窿穿刺超声波检查 腹腔镜检 男性伴侣的检查,急性盆腔炎鉴别诊断,急性阑尾炎 输卵管妊娠流产或破裂 卵巢囊肿蒂扭转或破裂,急性盆腔炎治疗,急性盆腔炎治疗基本原则： 积极、彻底治疗，以防止炎症变为慢性，保护妇女的生育能力。 针对病原体选择有效的抗生素； 对炎症包块，用抗生素效果不显者，或盆腔脓肿，则应考虑手术治疗。 应用大剂量的敏感的抗生素,急性盆腔炎治疗,住院治疗 1.支持治疗 半卧位脓液积聚直肠子宫陷窝使炎症局限 高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质 补充液体，纠正电解质紊乱及 酸碱失衡，必要时输血。 物理降温 避免不必要的妇科检查以免炎症扩散,急性盆腔炎治疗,住院治疗 2.抗生素药物治疗 1）青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑 联合方案： 青霉素每日320万960万静滴，分34次加入液体中作间歇快速滴注；红霉素12g，分34 次静滴。 阿米卡星每日200mg400mg，bid肌注，疗程不超过10日。 甲硝唑500mg静滴q8h，病情好转改口 400mgq8h,急性盆腔炎治疗,住院治疗 2.抗生素药物治疗 2）克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 克林霉素600900mg，q8h 静滴；庆大霉素先给予负荷量（2mg），然后给予维持量（1.5mg）， q8h静滴或肌注。 症状、体征改善后继续应用2448小时，克林霉素改口服300mg，tid,连用14日。,急性盆腔炎治疗,住院治疗 2.抗生素药物治疗 3）第二代头孢菌素及第三代头孢菌素 头孢西丁钠12g，静注q6h.头孢唑肟、头孢曲松钠等。 多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。 4)奎诺酮类药物与甲硝唑联合方案 环丙沙星200mg，静滴q12h； 或氧氟沙星400mg，静滴q12h； 或左氧氟沙星500mg，静滴qd. 甲硝唑500mg,静滴q8h. 5)青霉素类与四环素类药物联合方案 氨苄西林/舒巴坦3g，静注q6h，加多西环素100mg， bid，连服14日。,急性盆腔炎治疗,手术治疗 手术治疗指征： 入院后经积极治疗，4872h后体温持续不降，中毒症状加重或脓肿增大； 脓肿位置低，突向后穹窿，紧靠阴道壁，波动明显，可先行后穹窿切开引流，若引流不充分或症状不好转者； 脓肿破裂； 肠梗阻； 包块存在，诊断不清。,急性盆腔炎治疗,手术治疗 手术原则 ： 以切除病灶为主 年轻妇女尽量保留卵巢功能，采用保守性手术为主。 年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫双附件切除术。 术后放置引流。,手术并发症,（一）复发性盆腔炎 （二）不孕 （三）宫外孕 （四）腹痛 （五）输卵管-卵巢脓肿 （六）肝周围炎 （七）骶髂关节炎,预后,急性盆腔炎是个非常重要的健康问题， 对妇女的未来生育有严重影响 是一个易于传播的、特别是借助于性接触传播的疾病。 好的治疗结果取决于： 早期诊断；入院休息；有效的广谱抗生素的应用； 预防复发和并发症； 性伴侣的治疗。,慢性盆腔炎,急性盆腔炎未能彻底治疗 病情迁延所致 亦可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致输卵管炎 病情顽固，机体抵抗力差时，可急性发作 部分慢性盆腔炎为急性盆腔炎遗留的病理改变，并无病原体,慢性盆腔炎病理,1.子宫内膜炎 发生于产后、流产后或剖宫产后，胎盘胎膜残留或子宫复旧不良，极易感染 雌激素低下老年妇女，内膜菲薄，易受细菌感染，致宫颈管粘连形成宫腔积脓 内膜充血、水肿，间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润,慢性盆腔炎病理,2.慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管 卵巢囊肿 双侧居多，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端部分或完全闭锁。伞端及峡部因粘连炎性渗出物积聚形成输卵管积水 输卵管积脓中脓液渐被吸收，浆液性继续渗出充满管腔，亦形成输卵管积水 输卵管发炎时波及卵巢，输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块 或输卵管伞端与卵巢粘连贯通，液体渗出形成输卵管 卵巢脓肿 输卵管 卵巢脓肿的脓液被吸收后由渗出物替代而形成 形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，卷曲向后，可游离或与周围组织膜状粘,慢性盆腔炎病理,3.慢性盆腔结蒂组织炎 多由慢性宫颈炎症蔓延致宫骶韧带处 纤维组织增生、变硬 蔓延范围广泛，使子宫固定，宫颈旁组织增厚,临床表现,1.慢性盆腔疼痛 2.不孕及异位妊娠 3.月经异常 4.全身症状 低热，易疲倦，部分患者可出现神经衰弱症状。 5.体征 子宫内膜炎：子宫增大、压痛 输卵管炎：子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，并 有轻度压痛 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动受限 盆腔结蒂组织炎：子宫后倾后屈，活动受限或固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬，有触痛,鉴别诊断,子宫内膜异位症：痛经呈继发性、进行性加重，能触及典型触痛结节，有助于诊断。卵巢囊肿：圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如 卵巢癌：与周围粘连，不活动，包块实性，B超有助于诊断,治疗,1.子宫内膜炎：对于产后、流产后疑有胎盘胎膜残留者，应用抗生素治疗后行刮宫术 老年性子宫内膜炎：应用全身抗生素治疗，如有宫腔积脓，需行扩宫术 2.输卵管炎输卵管 卵巢炎