妇产科疾病与计划生育

国家基本药物目录临床应用指南,江西省妇幼保健院妇科程玉芬,妇产科疾病与计划生育,单纯性阴道炎细菌性阴道病老年性阴道炎滴虫性阴道炎外阴阴道念珠菌病巴氏腺脓肿生殖器疱疹子宫颈炎症,盆腔炎症性疾病不孕症功能失调性子宫出血经前综合征痛经宫缩乏力产后出血早产妊辰高血压疾病药物避孕药物流产,单纯性外阴炎,病因 子宫颈炎 阴道炎 糖尿病 尿瘘、粪瘘 裤子穿着不当,诊断要点 红、肿、痛 溃疡、脓疱、蜂窝组织炎 淋巴结肿大，牙痛，白细胞升高 外阴皮肤改变,药物治疗 病因治疗 局部治疗 红霉素软膏 2/日 高锰酸钾液坐浴 1:5000 2/日 抗菌药物,细菌性阴道病,病因 阴道乳酸杆菌减少或消失危害 盆腔炎、不孕、不育、流产 妇科和产科手术感染、早产、胎膜早 破、新生儿感染和产褥期感染,诊断要点 50%没有症状 白带增多 鱼腥臭味 辅助检查 PH值测定 氨实验 线索细胞检查,诊断标准 白带增多 阴道pH4.5 氨实验阳性 线索细胞阳性 其中线索细胞阳性为必备，以上4项中具备3项。,药物治疗对象 有症状的患者 妇科手术前患者 妊娠期的患者药物治疗方案 甲硝唑400mg 口服 2次/日 共七天 克林霉素软膏5g阴道上药 1/每晚，共七天 替换方法：克林霉素300mg，2/日，共七天 恢复阴道菌群的制剂,妊娠期和哺乳期 甲硝唑400mg,2次/日，共 七天 克林霉素300mg,2次/日， 共七天。哺乳期选择局部用药,注意事项 无须常规治疗伴侣 妊娠合并BV需要随访疗效,老年性阴道炎,病因 卵巢功能减退，激素水平低下 阴道壁萎缩，粘膜变薄 乳酸杆菌减少，pH值升高,诊断,症状体征 外阴痒、灼热，可出现尿道症状 阴道分泌物增多 阴道检查见阴道壁萎缩，粘膜菲薄 粘膜下出血 严重阴道闭锁，阴道和（或） 宫腔积液辅助检查 阴道分泌物检查鉴别诊断 阴道宫颈恶性疾病鉴别,治疗,阴道药物治疗 甲硝唑栓 1次/日，7-10天 局部使用雌激素，必要时 HRT治疗严重全身治疗 甲硝唑400mg2次/日，七天 克林霉素300mg2次/日，七天,滴虫性阴道炎,病因 阴道毛滴虫感染属于性传播性疾病相关因素 沙眼衣原体感染，淋病奈瑟菌感染，盆腔炎性疾病，宫颈上皮肉瘤样病变，HIV感染，早产，胎膜早破，分娩出生低体重儿,诊断要点,症状 阴道分泌物增多 外阴瘙痒，灼热 辅助检查 悬滴法找到毛滴虫 培养法,药物治疗,患者治疗 甲硝唑2g，单次口服 替硝唑2g，单次口服 或者甲硝唑400mg,2次/日，7天性伴侣治疗对硝基咪唑类过敏者用其他药物替代，效果差妊娠期治疗知情选择 甲硝唑400mg,2次/日， 7天哺乳期治疗 局部用药注意事项，用药期间忌酒,外阴阴道念珠菌病,病因 85-90%白色念珠菌感染 VVC与抗生素使用有关 与手足藓疾病无关 一年反复发作4次称RVVC,诊断要点,症状体征 阴部瘙痒，白带增多，呈凝乳块 或豆渣样，小阴唇内侧阴道粘膜 附着白色膜状物 辅助检查 阴道分泌物镜检典型孢子及假菌 丝 鉴别诊断 其他病原菌引起的阴道炎鉴别,药物治疗,单纯的VVC 局部治疗 咪康唑栓200mg，阴道上药，每 晚一次，共七天。 克霉唑栓500mg，阴道上药单次 制霉素10万单位，阴道上药， 每晚一次，14天 全身用药 氟康唑150mg，顿服重度VVC 口服+延长局部用药时间,复发性VVC 治疗前做培养+药敏 治疗原则 强化治疗+巩固治疗。强化治疗 达到真菌学治愈，巩固治疗半年 强化治疗 氟康唑150mg，第1、4 7天口服。 咪康唑栓400mg，阴道上药，6天 克霉唑片500mg,阴道上药， 阴道上药间隔3天重复,巩固治疗 发作固定患者发作前用药 无固定发作的每周用药全身治疗期间检查肝功能,妊娠期VVC 阴道用药，克霉唑，制霉素， 咪康唑糖尿病，免疫功能低下者延长用药时间非白色念珠菌感染 首选非氟康唑类药，如 制霉素，延长疗程，最好 根据培养药敏用药,注意事项 不通过性交获得，无须性伴侣治疗 去除病因 局部用药避免过浅,巴氏腺脓肿,病因 病原菌侵犯巴氏腺管，炎性肿胀堵塞 渗出物不能排除形成脓肿,诊断要点,外阴肿胀，疼痛剧烈，尿痛，不行困难患侧外阴肿块肿块有波动感，触痛明显肿块过大，自行破溃，可反复发作常伴淋巴结肿大,治疗,药物治疗 青霉素160万单位，肌肉注射，2次/日 头孢氨苄500mg口服，3次/日 环丙沙星500mg口服，1-2次/日 氟罗沙星200mg口服，3次/日手术治疗,注意事项 有条件做培养+药敏 脓肿形成手术切开引流,生殖器疱疹,病因 单纯疱疹病毒II型,症状和体征 性接触史 临床表现 生殖器水泡， 水肿浸软，溃疡，白带,诊断要点,实验室检查 单纯性疱疹病毒抗原抗体检测 基因探针分析鉴别诊断 梅毒硬下疳，软下疳 接触性皮炎 脓疱病，带状疱疹，白塞病,药物治疗,抗病毒治疗 首发 阿昔洛韦200mg,口服，5次/日，7-10 天或症状消失 复发 阿昔洛韦200mg,口服，5次/日，7-10 天。 阿昔洛韦400mg,口服，3次/日，5天 阿昔洛韦800mg,口服，2次/日，5天 阿昔洛韦15mg/kg,静脉注射，3天 阿昔洛韦软膏涂患处,注意事项 抗病毒治疗的同时给予支持治疗 防止局部感染，合并其他病原菌感染同时治疗 局部止疼用表面麻醉药 避免性交，避孕套不能防止病毒传播,子宫颈炎,病因 淋球病奈瑟菌 沙眼衣原体 疱疹病毒 葡萄球菌 大肠埃希菌 链球菌 不明原因的病原体,诊断要点,1.症状和体征 阴道分泌物增多，脓性，腰痛 小腹不适 宫颈充血，水肿及出血，糜烂 坏死或溃疡 子宫颈炎通常与子宫内膜炎、 宫旁组织炎和急性盆腔炎并存 可出现全身症状,辅助检查 子宫颈或宫颈管棉试子上有脓性分泌物， 有接触性出血 镜检见大量的白细胞， 可做病原学检查 鉴别诊断 外阴阴道念珠菌病，滴虫性阴道 炎，急性盆腔炎,药物治疗,针对病原体进行治疗 淋病奈瑟菌 头孢曲松250mg，单次肌肉注 射 沙眼衣原体 阿奇霉素1g，单次口服。多西 环素100mg2次/日，7天 左氧氟沙星500mg，1次，7天。 红霉素500mg，4次/日，7天,注意事项,休息，忌阴道灌洗和房事保持外阴阴道清洁性伴侣相关检查和治疗宫颈肥大及宫颈腺囊肿无须治疗宫颈息肉首选手术治疗,盆腔炎性疾病,概述 女性内生殖器及周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症。 部位 子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、 输卵管卵巢炎、输卵管卵巢脓肿、 盆腔结缔组织炎，盆腔腹膜炎 病原菌 需氧菌、厌氧菌、病毒、支原体 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体主要致病 原,诊断要点,最低诊断标准 子宫压痛、附件压痛、宫颈举痛。下腹压痛伴有生殖道感染征象支持PID诊断条件 口腔温度38.3 宫颈阴道脓性分必物 分泌物镜检见白细胞 红细胞沉降加快 C反应蛋白升高 实验室检测到病原菌PID的特异诊断标准 子宫内膜活检炎症病理学 证据 影像学改变 腹腔镜检查,治疗,原则 以抗感染为主，必要时手术治疗 广谱抗菌药物，覆盖厌氧菌，早期治 疗，根据药敏，适宜的中医中药治疗,静脉药物治疗 A方案 二代或三代头孢菌素+抗厌氧菌案 头孢呋辛、头孢曲松 加用抗厌氧菌的药物 甲硝唑 多西环素100mg，口服，1次/12h.或 阿奇霉素0.5g,静脉或口服，1次/日,药物治疗,静脉药物治疗 B方案 克林霉素900mg，IV，1次/8h 加用硫酸庆大霉素2mg/kg, 1次/8h 注意 临床症状改善后静脉给药24小时 克林霉素300mg，3次/日,静脉药物替代方案 左氧氟沙星500mg，IV，1次/日，加用甲硝唑500mg,IV,3次/日 阿莫西林克拉维酸钾1.2g,IV或口服，1次/日 阿奇霉素0.5g,IV或口服，1次/日,非静脉治疗 口服药物治疗72小时无效， 调整方案 A方案左氧氟沙星500mg,口服，1次/日加甲 硝唑500mg,1次/日 B方案头孢曲松250mg肌注，单次给药加用 多西环素100mg,口服，1次/12h 阿奇霉素0.5g,口服，1次/日X14天 加甲硝唑400mg,口服，2次/日X14天,非静脉治疗替代方案 阿莫西林克拉维酸钾加多西环素,手术治疗,指征 药物治疗无效，脓肿持续存在， 脓肿破裂手术方式 开服或腹腔镜 个性化治疗,性伴侣治疗 根据检查病原学决定治疗妊娠期PID治疗注意药物的选择,注意事项,治疗3天症状没有改善调整治疗方案沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗可以降低PID的发生率,不孕症,育龄夫妇同居一年以上，有正常性生活 未孕 原发不孕和继发不孕,诊断要点,男方检查和诊断 病史采集 体格检查 辅助检查女方检查和诊断 病史采集 体格检查 辅助检查,女方辅助检查 卵巢功能检查 输卵管通畅试验 超声影像学检查 子宫内膜组织活检 性交后试验,药物治疗,输卵管通畅度的检查/治疗促排卵治疗 氯米芬50mg,1次/日X5天 对于无效剂量增加，不能超过 150mg,加用雌激素 诱发排卵 HCG20005000IU单次肌注孕激素治疗 黄体酮10-20mg,月经第20天 5天,注意事项,针对病因规范治疗良好的生活习惯，给予受孕知识的指导子宫输卵管通液避免出现并发症合理使用促排卵药物必要时手术治疗,功能失调性子宫出血,排外全身和内外生殖器官器质性病变，由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血无排卵功血多见青春期及绝经期妇女有排卵功血多见育龄期 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落，黄体萎缩延长,诊断要点,无排卵性功血 月经周期紊乱 出血量多或时间延长 没有合并感染，可以没有腹痛、痛经 可有多毛、肥胖、泌乳、不育 基础体温单项 妊娠试验阴性,有排卵功血 1.黄体功能不足 月经周期缩短 月经周期正常，但卵泡期长，黄体期缩 短 患者不易受孕或易早期流产 2.子宫内膜不规则脱落 月经周期正常 经期延长，长达9-10天 可伴出血量增多,药物治疗,无排卵性功血 止血 孕激素 诀诺酮5-10mg，止血3天减量。 醋酸甲羟孕酮（雌激素止血） 第10天始， 610mg，1次/日， 第21天停药 雌激素 乙烯雌酚，12mg,1次/6至8小时 逐渐减量，维持量1mg,雄激素 丙酸睾丸酮25-50mg，肌注1次/日 总量不超过300mg 甲基睾丸酮5mg,2-3次/日 口服避孕药 左诀诺孕酮 0.75mg 2-3片/日，血止减量 维持量1片 一般止血药 氨甲苯酸0.25mg,3次/日，维生素C0.3g/日,调整月经周期 后半周期治疗法 醋酸甲羟孕酮10mg/日， 黄体酮20mg/日，共10天 雌、孕激素联合法 复方醋酸环丙孕酮片 左诀诺孕酮,黄体功能不足 绒促性腺素 1000-2000IU,共5天 黄体酮 月经第15天，10mg/日，共14天 或加用醋酸甲羟孕酮6-10mg,14天黄体功能萎缩不全 醋酸甲羟孕酮 第15天，10mg,共10天 复方左炔诺孕酮 第1天，连用21天 绒促性素,注意事项,排外器质性疾病，感染，肿瘤，异常妊娠短期内止血无排卵功血 青春期生育期调整周期促排卵 绝经期调整周期减少经量诊断性刮宫有排卵功血于月经第5-6日诊刮,经前紧张综合症,黄体期周期性出现的躯体、精神及行为改变，严重的影响生活质量月经后消失,诊断要点,躯体症状精神症状行为改变,药物治疗,镇静治疗 黄体后期 艾司唑仑1mg,2次/日对症治疗 利尿 螺内酯20-40mg,一日2-3次 维生素B6 30mg,3次/日可考虑短效避孕药治疗,注意事项,鉴别诊断 精神病、心、肝、肾等疾病心理安慰疏导维生素B6副作用,痛经,在经前、经中、经后发生的腹痛及其他不适，影响工作、生活需治疗者分类 原发性痛经 多无器质性病变 继发性痛经 多为器质性病变,功能性痛经,诊断要点 病史 青少年未婚女性 疼痛发生的时间与月经的关系 疼痛的性质 体检 辅助检查,药物治疗,解经止痛 阿托品 0.3mg或颠茄片10mg,4小时可重复 双氯芬酸25mg，3次/日 阿托品0.5mg,皮下注射 前列腺素拮抗剂 吲哚美辛栓25mg，肛入 镇静药 地西泮2.5mg,3次/日,激素治疗 醋酸甲羟孕酮4-8mg/日，第12天，用10天 黄体酮10mg/日，月经前七天，用5天口服避孕药,注意事项,排外器质性病变宣教生理卫生知识，心理辅导生活指导,宫缩乏力,子宫分娩时失去正常收缩力病因 精神过度紧张 头盆不称 胎位异常 子宫过度膨胀或感染 内分泌失调 镇静剂使用过多 产程中热量摄入不足,诊断要点,低张型宫缩乏力 子宫收缩有协调性 宫缩强度弱 持续时间短 间隔时间长 分为原发性和继发性高张型宫缩乏力 子宫收缩失去协调性 宫缩间歇，子宫肌不能 完全放松,药物治疗,缓解产妇紧张情绪 盐酸哌替啶100mg肌注，潜伏期用 地西泮10mg静脉推注，活跃期用加强宫缩 宫缩素 氯化钠500ml+2.5单位，松弛宫颈平滑肌，软化宫颈，促进宫颈扩张 地西泮10mg静脉注射，或者局部用阿托品,注意事项,仔细观察宫缩除外头盆不称查找产程停止原因评估活跃期停止的原因加强宫缩鼓励进食，适当运动,早产,早产高危因素 年龄小于18岁，大于35岁 体重低于45kg 吸烟过多，过度疲劳，精神紧张，营养不良 子宫畸形 宫颈手术后，宫颈裂伤，功能不全 内科疾病 多胎 妊娠高血压疾病， 生殖道感染,产后出血,宫缩乏力胎盘残留软产道损伤凝血功能障碍全身疾病,诊断要点,胎儿娩出2小时内出血超过400ml,24小时大于500ml准确估计出血量子宫收缩情况检查软产道检查凝血功能,药物治疗,加强宫缩 宫缩素 宫体注射，静脉注射24小时不超过 60单位 麦角新碱 0.2mg肌注，高血压禁忌 垂体后叶注射液，氯化钠稀释每毫升含0.01单位，静脉注射止血药物 氨甲苯酸，维生素C,诊断要点,妊娠满28周至不满37周间结束妊娠早产最重要的是诊断早产高危因素，预防,药物治疗,抑制宫缩 硫酸镁 25%硫酸镁注射液20ml加入5%葡萄糖液100-250ml,30-60分钟静滴， 25%硫酸镁注射液20ml