前置胎盘

前置胎盘,福州市第一医院,定 义,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘,前置胎盘病因前置胎盘分类临床表现对母儿的影响诊断治疗,病 因,病 因,可能与下列因素有关：1、子宫内膜病变或损伤 产褥感染、多次刮宫、分娩、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次妊娠时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养，胎盘面积增大，胎盘伸展到子宫下段，就形成前置胎盘。,病 因,2、胎盘异常 如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘则 可位于子宫下段近宫颈内口处。 膜状胎盘大而薄,能扩展到子宫下段 双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘的发生率增高。,病 因,3、受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达宫腔后滋养层尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形成前置胎盘。,分 类,分 类,1、完全性前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。,分 类,2、部分性前置胎盘：宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。,分 类3、边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。,胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但 未达到宫颈内口，称为低置胎盘。,必须指出 1、 胎盘组织下缘与宫颈内口的关 系，随诊断 时期 不同而有变 化，分类也可随之改变（原因：颈管、宫口变化）。 2、临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口 扩张可变为部分性前置胎盘。 3、因此，目前均以处理前的最后一次检查来决 定其分类。,临床表现,症 状,1、妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。2、出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短，附着于子宫下段及 宫颈内口的胎盘前置部分不能相应地伸展而与其附着处分离，使血窦破裂而出血。,3、随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发 生，且出血量越来越多。4、阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、 出血量多 少与前置胎盘类型关系密切。 5、完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在 妊娠28周 左右（警戒性出血），反复出血次数频繁量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；,6、边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊 娠37-40 周或临产后，出血量也较少； 7、部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于 上述两者之间。,体 征,体 征1、患者一般状况随出血量而定,大量出血:呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。2、腹部检查:大小与妊娠周数相符。子宫软，无压痛。3、因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，易并发胎位异常（约有15并发胎位异常，尤其为臀先露）。,体 征4、临产时检查:宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松.5、有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。6、反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。,诊 断,一、病史及临床表现： 高危因素；妊娠晚期或临产时发生无诱因无痛性反复阴道流血应考虑为前置胎盘可能性大。二、辅助检查： 1、 B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。胎盘定位准确率高达95以上，并可重复检查。,2、近年有报道用阴道B型超声检查，能清楚辨 认宫颈 内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100，能减少 腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。3、B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或,覆盖宫颈内口的机会较多；妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到13 或1/4 。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘,随宫体上移而改变成正常位置胎盘。,4、若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。,三、阴道检查： 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或出血过多，不应在做阴道检查。应尽快选择剖宫产。,四、产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。1 .前置部位的胎盘母体面有黑紫色陈旧血块附着。2.若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。,3.若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义。,综上所述：1、多数学者认为，在孕28周后，经B型超声、阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。2.孕28周前属流产范畴，通常不诊断前置胎盘，但孕中期引产者，要注意胎盘位置不正常的问题。,鉴别诊断,妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别,此外还应与下述疾病鉴别：1、脐带帆状附着；2、前置血管破裂；3、胎盘边缘血窦破裂；4、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等；,胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种(图12-2)。,对母儿影响,母儿影响 1、产后出血：分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附 着于此处 的胎盘剥离后血窦 一时不易缩紧闭 合，故常发生产后出血。 2、植人性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生大出血。,3、产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道上行侵入胎盘剥离面，加上多数产妇因反复出血而致贫血、体质虚弱，容易发生感染。4、早产及围生儿死亡率高 ：前置胎盘出血多 可致胎窘甚至缺氧死亡，为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加。,处 理,期待疗法,1、 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下 尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。 2.指征：阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇， 胎儿存活,妊娠34周，胎儿体重2000克，。,期待不同于等待，期待是积极主动地做转化 工作，即减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进 行分娩三个方面。,期待疗法1、出血期间强调住院观察，绝对卧床休息，血止后方可轻微活动。采用左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环。2、禁止性生活，禁止阴道检查或肛查，以免牵动宫颈引起再次出血。若采用阴道B超探查胎盘位置及胎儿情况也应小心轻柔操作。,期待疗法3、孕妇应保持心态平静。可适当用地西泮、苯巴比妥等镇静剂。定时间断吸氧提高胎儿血氧供应。4、监护胎儿宫内情况：胎心率、胎动计数、NST。5、住院期间应纠正孕妇贫血状况维持正常血容量，适当输血，使血红蛋白维持在100l/L，红细胞比容0.30；给予广谱抗生素预防感染。,期待疗法6、前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎 盘发生错位而引起，所以宫缩时加重错位，应 用宫缩抑制剂非常必要。常用的宫缩抑制剂有：硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等。,期待疗法7、若反复出血需提前终止妊娠时，妊娠小于34w 时，应用地塞米松5-10mg/次，每日2次，连用 2-3天.促胎儿肺成熟。情况紧急时，可羊膜腔注射地米10mg。,期待疗法 8、大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均 临 产时间在35周左右。因此时生理性于宫收 缩频度增多，故出血频率增加，所以期待至孕 36周最合适。 9、资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以 上自然发动分娩围生儿死亡率低,终止妊娠,终止妊娠 指征：应从孕妇、胎儿宫内情况、孕周3方面考虑。1、孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；2、胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；,终止妊娠 3、胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象，或胎心监测发现胎心异常者；4、出血量多，危及胎儿；5、胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。,终止妊娠方式 剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目 的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主 要手段。,剖宫产指征 完全性前置胎盘,持续大量阴道流血；部分性和 边缘性前置胎盘出血较多,先露高浮，短时不能 分娩；胎心异常。,剖宫产 1、剖宫产时一定要做好防止和抢救产后出血和抢 救新生儿的一切准备，强调有备无患。2、术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变 措施，积极纠正贫血，预防感染等，在输液备血条件下做好抢救母婴准备。,剖宫产 3、根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非 常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出 血。4、胎盘附着于后壁选下段横切口；5、附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；,剖宫产 6、附着于前壁偏左，切口从右侧进入；7、胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可 直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。8、胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角 新碱、缩宫素，前列腺素，并将切口边缘以卵 圆钳钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，按摩子宫。,剖宫产 9、大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、 收缩 力弱，胎盘附着面的血窦不易闭合止血， 因而出血较多，宫缩剂往往不能奏效，最简捷的 办法是 在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速 置出血部 位再加纱垫压迫，应持续压10分钟。,剖宫产 10、另外用可吸收线局部“8”字缝扎。 11、或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。 12、以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎 术，当出血多，应立即行子宫全切除术或低位 于宫次全切除术,阴道分娩指征 边缘性前置胎盘、流血不多、枕先露无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束 分娩者。,阴道分娩 决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加速分娩。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。,紧急转送的处理 患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血，在消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。,病例分享,病例一,患者，林某某，女，32岁，以“停经38+2周，阴道出血3小时”为主诉2010.3.28.11：30 入院。平素月经则,4/30。末次月经：2009.7.02。预产期：2010.04.09。定期在我院医院行产前检查, 孕期无不规则阴道出血。2010.3.4本院B超示：宫内单活胎晚妊（头位），胎儿存活，胎盘III级。胎盘下缘距宫颈内口约1.2cm。余各项产前检查未见异常。,入院前3小时无明显诱因阴道流一222小血块，此后阴道无流血，无腹痛及阴道流水，自觉胎动正常。就诊我院，拟“G1P038+2周妊娠，前置胎盘（胎盘低置）”收入院。,入院查体：T36.5，P78次/分，R20次/分，BP129/73mmHg。神志清楚，心肺阴性。肝脾触诊不满意。产科情况：腹围102cm，宫高37cm，浮肿（-）。胎位LOA，胎心140次/分，无宫缩。预计胎儿体重3.7kg，阴道检查未检。,入院各项常规检查，Hb120g/L，余基本正常，胎心监护正常 。,初步诊断：1.G1P038+2周妊娠，LOA,2.前置胎盘（胎盘低置）。,根据病史及体检及B超结果考虑前置胎盘（胎盘低置型）。病情告患者及家属，前置胎盘患者随时可能出现出血性休克及胎儿宫内窘迫、胎死宫内等,危及母婴生命安全，患者及家属表示理解，要求择期剖宫产终止妊娠。,患者于2010.3.30 15：30在家突然阴道岀血约800ml。继续待产对母婴不利，建议剖宫产终止妊娠，患者及家属同意行剖宫产结束分娩。,术中见羊水清，胎盘边缘达宫颈内口，助娩一男婴，胎儿体重3400g，评4分（呼吸、喉反射、各扣1分，肤色和肌张力扣2分）。胎盘胎膜剥除完整，子宫收缩欠佳，予宫肌注射“缩宫素10u”，静脉滴注“缩宫素20u”，子宫胎盘剥离面渗血不止，予缝扎止血、欣母沛2支肌注宫肌，米索舌下含服，宫肌埋植4片明胶海绵及两片米索，子宫动脉结扎。术中共出血1180ml，术后输血术、输液、抗感染、促子宫复旧、等对症处理。,病例二,患者，陈某某，女，22岁，以“停经34+1周，反复阴道出血1个月”为主訴于2009.11.5.11：00入院。平素月经规则，4-5天/30天。LMP：2009.2.26，EDC：2009.12.4。0-0-2-0。不定期在长乐市妇幼保健院行产前检查, 入院前一个月反复出现无诱因无痛性反复阴道出血，量时多时少，多时比正常月经量稍少，少时呈点滴出血，就诊长乐县院B超示：宫内单活胎、头位妊娠，脐带绕颈1周，胎儿存活，中央型前置胎盘。建议住院，患者拒绝。入院前2天因阴道出血量增多，稍微多于平时月经量，无阴道流水，无腹胀，伴头晕、乏力等自觉症状，就诊我院，以“G1P034+1周妊娠，中央型前置胎盘，胎儿宫内生长受限”收入院待产。,查体：T36.8，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，营养中等，贫血面容。产科情况：腹围83cm，宫高30cm，无宫缩，胎心140次/分，先露头，估计胎儿重2.3kg，肛查：未内检。,入院各项常规检查：Hb60g/L。B超提示：双顶径8.0，胎盘