宫颈癌、宫体癌

宫颈癌,一.疾病概况 1.流行病学与病因学 解 剖学 病理学 二.临床表现及体征 三.诊断要点 四.临床分期 五.放射治疗 六.放疗并发症 七.问题与复习,一、疾 病 概 况,一、疾病概况, 流行病学 好发于社会地位低下的妇女，可能与性卫生、早婚、吸烟等因素有关； 高发地区为南美的哥伦比亚、巴西、哥斯达黎加以及亚洲的印度、菲律宾、香港等地区； 全球每年新发病例46.5万人，约有6万左右妇女死于宫颈癌。,一、疾病概况, 病因 早婚、早育、多孕、多产 性生活紊乱和性病 宫颈创伤、宫颈炎 包皮垢刺激 病毒感染（尤其是单纯疱疹型病毒和乳头状病毒） 吸烟,一、疾病概况, 解剖学 直接浸润 宫旁组织、膀胱、直肠、阴道等。 淋巴结转移 最常见的转移方式。 宫旁闭孔髂内、外髂总腹主动脉旁左锁骨上 骶前 血行转移 肺、肝、骨等。,一、疾病概况, 病理学 鳞状细胞癌（83.8%） 大细胞非角化型 大细胞角化型 小细胞型 疣型 腺癌（12.6%） 普通型 恶性腺瘤 粘液型 乳头型 宫内膜样型 透明细胞型 腺样囊性型 鳞腺癌（3.6%） 干细胞癌,二、临床表现,二、临床表现, 阴道流血 不规则阴道流血，接触性出血 月经期延长，周期缩短，经量增多 白带异常 白带增多，或血性白带 继发感染时，伴有恶臭或呈脓性 侵犯周围脏器的继发症状 浸润膀胱、输尿管尿频、尿急、尿痛 浸润直肠肛门坠胀、大便秘结、里急后重 盆腔、盆壁组织下肢肿痛,三、辅助检查,三、辅助检查, 阴道脱落细胞学 阴道镜 活体组织检查 颈管刮术 宫颈锥形切除术 肿瘤固有荧光诊断法 其他方法,四、临床分期,四、临床分期, 癌灶局限在宫颈上 a 肉眼未见，深度4cm 超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3 a 阴道为主，无明显宫旁侵润 b 宫旁为主，无明显阴道侵润,四、临床分期, 癌灶达阴道下1/3，或达盆壁，或肾盂积水或肾无功能者 a 阴道为主，达下1/3 b 宫旁为主，达盆壁，或肾盂积水或肾无功能 超真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 a 膀胱或直肠粘膜受侵 b 超真骨盆，有远处转移,五、放射治疗,五、放射治疗, 宫颈癌的治疗原则 a和a期以前主张手术治疗为主，可辅以术前放疗、化疗； b及b期以后主张放疗为主，必要时根治性放疗后切除子宫，以减少局部复发的机会，可辅助化疗。,五、放射治疗,A点B点位置图,五、放射治疗, 宫颈癌的放射治疗 外照射： 高能X射线或射线盆腔前后对穿照射。 上界：L4椎体下缘（有腹主动脉旁淋巴结转移者上界上移） 外界：股骨头中线附近 下界：耻骨联合上缘下34cm（阴道中下段受累者下界下移）,五、放射治疗, 后装近距离治疗 剂量参考点 A点：阴道穹隆上方2cm，子宫中轴旁开2cm 正常组织受量(宫旁三角区） B点：A点同一水平，旁开中轴5cm 盆壁淋巴区受量（闭孔区）,五、放射治疗, 剂量率（A点） 高剂量率：20cGy 中剂量率：320cGy 低剂量率：13cGy 放射源 192Ir、60Co、137Cs 剂量曲线 梨形、倒梨形剂量曲线,五、放射治疗, 剂量 A点总量：4560Gy B点总量：4550Gy,五、放射治疗,五、放射治疗,A(实线)：对b期病变的标野B(虚线)：为包括髂总淋巴结上界扩大到4,5摇椎间 C(虚线)：如肿瘤侵及阴道下界扩展至阴道口,五、放射治疗, B和期病变盆腔照射后缩野。对两侧或单侧宫旁加量照射，近距离照射区应用挡块,五、放射治疗, 影响预后的因素 贫血 感染 临床分期 病理类型 治疗方法,六、放疗并发症,六、放疗并发症, 常见的放疗反应 放射性肠道反应 放射性阴道炎 全身放射反应 放疗后遗症 放射性直肠炎 放射性膀胱炎 盆腔组织纤维化 生殖器变化,第二节 子宫内膜癌,又称宫体癌，发病率逐年上升病理类型：腺癌、腺鳞癌、腺棘癌病理分级G1G2G3分期FIGO 1998I期局限于子宫体II 期侵犯宫颈III期真骨盆内侵犯IV期超出真骨盆或直肠膀胱粘膜受侵,第二节 子宫内膜癌,一、子宫内膜癌的治疗原则以手术治疗为主，少部分可单独放疗，并配合孕激素、化疗，治疗个体化、注重首次治疗。二、放射治疗原则对不宜手术病例可采用单纯放疗，力争使放射剂量分布符合宫腔形态，使子宫肌层受量达到50GY左右，术前术后放疗尚无一致意见。,第二节 子宫内膜癌,三、术前放疗对于术前放疗一直有争议，近年赞同者渐减少。适应症：除外早期，高分化，不能耐受放疗者以外的宫内膜癌，多用于、期及手术困难病例。具体方法1 全量放疗：腔内+外照，疗后23月手术(全宫)2 全量腔内：4550GY后810周手术(大子宫疑转移)3 部分腔内：A点、F点20GY，疗后1014天手术(宫颈受浸分化差者)4 部分外照：盆腔20GY，1215cm1215cm，疗后2周手术（不宜腔内、大子宫者）,第二节 子宫内膜癌,四、术后放疗多数主张，对主动脉旁照射有争议适应症：1、癌灶残留或可疑残留（切除不理想）2、腹膜后淋巴结阳性3、累及颈管宫体深肌层分化差病理类型恶性度高（乳头状、浆乳、透明、腺鳞）仅行子宫切除者反指症：Ia期、Ib期G1、G2,第二节 子宫内膜癌,五、宫内膜癌单纯放疗方法：1、宫腔填塞法2、后装a、宫腔深度；b、CT所示c、选择参考点A点：同宫颈癌F点：宫腔顶端旁开2cm VA点：穹窿向下长度d、选择适合宫腔形状的剂量分布参考点剂量I期A点3045GY；F点4050GYII期A点F点均4550GY3、外照射同宫颈癌,七、问题与复习,问题与复习,1、简述宫颈癌盆腔外照射照射野的范围及照射方式。2、列举宫颈癌放射治疗的早、远期并发症。,问题与复习,宫颈癌放疗时选择A,B两点做剂量参考点,它们分别位于:A. A点位于穹隆上2cm，子宫中轴外2cm，B点在A点同一水平,向外3cmB. 宫颈外口上方2cm，中线旁开2cm为A点，再向外3cm为B点C. 子宫腔放射原末段上方2cm，中线旁开2cm为A点，再向外3cm为B点D. A点位于阴道穹隆上2cm，中线旁开2cm，B点位于盆壁E. A、B两点依患者的体形及肿瘤情况的不同而不同,问题与复习,近距离治疗疗效最好的是;A. 肺癌 B. 食管癌 C. 胆管癌 D. 子宫颈癌 E. 直肠癌,问题与复习,腔内放疗宫颈癌A点的剂量是:A. 宫旁剂量 B. 宫颈和宫旁剂量C. 盆腔淋巴结剂量 D. 宫颈照射体积剂量E. 宫颈肿瘤照射剂量,问题与复习,子宫颈癌中