药物治疗的基本过程

,第三章 药物治疗的基本过程,学习要求,掌握：治疗药物选择的原则、处方的一般规则和和注意事项、向患者提供用药指导的基本内容。熟悉：给药方案设计与调整的基本方法。了解：处方的基本结构和类型、药物治疗的程序、患者不依从性的主要类型、常见原因及后果。,第一节 概述,第一步：明确诊断,作出正确的诊断是开始正确治疗的决定性步骤。有时对于诊断依据不充分的初步诊断，治疗也是必需的。在诊断不明的情况下盲目对症治疗，有时会造成严重后果，如急腹症。,第二步：确定治疗目标,治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物就越容易。治疗目标分为近期目标和远期目标。治疗目标的确定也是医患双方对治疗结果的期望和对最终治疗结果的评估标准。若患者对治疗结果的期待与医务人员确定的治疗目标不同，则患者对医务人员产生不信任，从而影响患者对治疗的依从性。,第三步：选择治疗方案,针对一个治疗目标往往有多种治疗方案和多种治疗药物。需要综合考虑疾病、患者及药物的药理学特征。确定治疗方案是原则：安全、有效、经济、方便。确定给药方案还应考虑药物的药动学，如果该患者的消除器官功能，则需对“平均”给药方案进行适当调整。,第四步：开始治疗,开具处方（书写清楚、格式规范）。向患者提供必要的信息和用药指导： 药物的疗效、药物不良反应 药物用法、告诫患者 复诊情况、确认沟通效果。,第五步：监测、评估和干预,在治疗过程中，要监测疗效指标和毒性反应，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整 或终止治疗。对于一个具体患者，“首选”药物和“标准”方案并不一定产生最佳治疗效果。目前优化药物治疗最实用的方法仍然是治疗监测治疗的反复尝试。,对治疗的监测方式有两种：,被动监测监 测 者 患者本人 监测内容 向患者解释出现治 疗效果的表现,或出 现不良反应时应做 什么。,主动监测 医生根据疾病类型、疗程、处方药量 确定复诊时间，进行必要项目的监测。,通过监测明确两个基本问题：治疗是否达到预期效果？不良反应是否影响药物治疗？,治疗有效：用药方案完成，疾病痊愈停止治疗疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应或不良反应不影响治疗继续治疗出现严重不良反应应检查用药方案、用药指导及患者依从性。A型不良反应需减量或换药；B型往往需要更换药物。,治疗无效：若治疗无效（不论有无不良反应），应重新检查上述五个步骤及患者依从性，找出治疗失败的原因，提出相应解决方法。若仍不能确定治疗失败的原因，则应停药。切记：不是所有药物都能立刻停药，有些药物突停会引起反跳或撤药综合征。如：,第二节 药物治疗方案的制订,一、治疗药物的选择二、根据药动学参数设计给药方案三、给药方案的制定四、治疗药物监测五、给药方案的调整,NEXT,一、治疗药物的选择,开始选药时，应着眼于各类药物而不是个别药物。 多数情况下，针对同一个治疗目标仅有2-4类药物有效。 选药原则：安全、有效、经济、方便。,有效性原则,有效性（efficacy）：选药的首要标准。药物必须达到最低有效浓度。许多因素影响患者对药物的反应： 年龄 药物代谢器官(肝、肾) 的疾病 合用其它药物或食物 对药物的耐受性 影响药物代谢的基因 药物本身的毒副作用,安全性原则,安全性（safety）：药物治疗的前提。“药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险 上市前药品评价存在局限性 药品在大范围人群实际应用时，可能发现特异质人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。,药品安全性,听力残疾60-80%系药源性伤害不合理使用药物导致耳聋的儿童每年增加3万人,Chp 2,1959-1961年，欧、日等国使用沙度利胺(反应停)治疗妊娠反应,导致海豹样畸胎10000多例，死亡5000多人,药物史上最悲惨的药源性灾害沙利度胺灾难 (thalidomide disaster),18,在我国：马路杀手(以公路交通事故为主)每年“杀害”10万人，瓦斯杀手(以煤矿矿难为主)每年“杀害”1万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达250万，住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。,药源性事件,2006 年亮菌甲素注射剂 齐二药事件2006年鱼醒草素(钠)注射液事件-过敏性休克 2006年克林霉素磷酸酯注射液欣弗事件2007年广东佰易静注人免疫球蛋白佰易事件2007年培高利特(协良行)撤市事件-心脏瓣膜损害 2007年替加色罗(泽马可)撤市事件-心血管 ADE2007年含钆造影剂的安全性问题-肾源性系统纤维化 2007年注射用甲氨蝶呤华联事件2007年美国14种小儿感冒止咳药撤市-伪麻黄碱 、抗组胺药致死2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件-过敏性休克2008年刺五加事件 2008年免疫球蛋白注射剂博雅事件2009年哈药集团“双黄连”致死事件-联合用药,安全性原则,绝对安全不可能，也不符合科学原理，应权衡利弊。理想的药物治疗应有最佳的效益/风险比（benefit/risk ratio），许多新药的治疗风险较高；评价见表3-1。不同的药物治疗患者获益不同，对风险的可接受程度也不一样。如：考虑药物安全性主要着眼于禁忌症和药物相互作用，尤其特殊人群。,新药上市范围 许多人口众多的发达国家 只有少数国家上市 如美国、德国等上市时间 上市多年 新近上市特殊人群应用研究情况 有充分的安全性研究 未进行特殊人群研究药物治疗委员会批准情况 所有成员同意 微弱多数通过药理作用 机制明确，作用单一 机制不明，作用广泛治疗人群范围 逾亿人口 有限人群临床研究证据强度 有多中心随机双盲对照 仅有零星、非对照研 临床研究，资料丰富 究，资料散在替代治疗方案 无 多同时接受新药数量 少 多给药途径 口服 注射给药方案 简单 复杂治疗成本 低廉 高昂产品友好程度 说明书通俗易懂、详尽 说明书晦涩难懂、简略,风险因素 风险低 风险高,评价新药治疗风险的常见因素,经济性原则,经济性（economy）：以消耗最低的药物成本，实现最佳的治疗效果。药物治疗的经济性的意义：控制药物需求的不合理增长，改变盲目追求新药、高价药的现象；控制有限药物资源的不合理配置，如有些地区或群体存在资源浪费，而有些地区或群体却存在资源紧缺，尤其是那些因经济原因不能得到应有药物治疗的情况；控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗，如一方面个别医院和医生喜欢用进口药或高价药，另一方面某些疗效明确的基本药物或称“老药”因价格低廉，企业停止生产供应。,药物经济学,举 例,社区获得性肺炎是儿童比较常见的多发病,合理选择抗菌药物是治疗的关键。本文对86例轻中度儿童社区获得性肺炎分别用头孢唑肟钠和头孢呋辛钠治疗,并进行药物经济学成本-效果分析,旨在保证临床疗效的前提下,降低药物治疗成本,促进合理用药。,结 果,两方案总治愈率均在95%以上,临床疗效相近,而头孢呋辛钠方案的成本明显低于头孢唑肟钠治疗方案,同时前者成本-效果比也低于后者,说明头孢呋辛钠用于治疗小儿轻中度社区获得性肺炎,在保证疗效的同时,显著降低了总的医疗费用。,经敏感度分析（药品价格下降15 % ,治疗费、护理费各增加10% ,化验费、检查费各增加5 %），以上结果并没有改变,说明分析结果可靠。,头孢呋辛钠治疗儿童肺炎比头孢唑肟钠经济,方便性原则,方便性（convenience）: 在保证治疗效果的前提下，药物的剂型和给药方案应尽量方便，否则会降低患者的依从性。如缓释制剂、透皮制剂、吸入给药(3岁以下小儿不适宜)。,举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定,患者，男，50岁。近一个月以来常常在一定体力活动和情绪激动时发生心前区闷痛，休息后很快缓解，心电图检查提示心肌缺血；血脂检查：总胆固醇(TC)5.78mmol /L（正常低于5.20mmol/L) ，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.02mmol/L（正常低于3.12mmol/L）。无其他疾病史，其他检查无异常。诊断为稳定性心绞痛、高脂血症。请为该患者制定快速终止心绞痛的发作的药物治疗方案。,举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定,第一步：明确诊断稳定型心绞痛第二步：确定治疗目标尽快终止心绞痛发作第三步：确定治疗方案（1）选药首先选择药物类别：抗心绞痛药有三类（硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂），根据药效学、药动学特点和选药原则选药。,抗心绞痛药药效学比较,药物类别 低前负荷 降低后负荷 降低收缩力 减慢心率硝酸酯 + + - -受体阻滞剂 + + + +钙拮抗剂 + + + +,抗心绞痛药快速起效剂型比较快速起效剂型 有效性 安全性 经济性 方便性硝酸酯（舌下含片） + + +受体阻滞剂（注射剂） + - -钙拮抗剂（注射剂） + - -,举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定,第三步：确定治疗方案（1）选药：硝酸酯（舌下含片）（2）制定给药方案采用标准剂量方案： 0.3mg/次，发作时含服。处方及用药指导：疼痛一旦消失即取出口中药片；若疼痛不能缓解，可在5-10min后含服第2片药；若用第2片药后仍然疼痛不止，应者立即就诊。,针对特定的适应症和治疗目的，每位治疗者在实践中逐渐总结出自己惯用“个人处方集”。据调查，大多数医生常规处方用药通常仅有40-60种。,二、根据药动学参数设计给药方案,根据半衰期设计给药方案根据平均稳态血药浓度设计给药方案根据稳态血药浓度范围制订给药方案根据稳态最大浓度或最小浓度设计给药方案血管外途径给药方案设计,1、根据半衰期设计给药方案,（1）t1/2 30min的药物：治疗指数小 一般静滴给药，如肝素治疗指数大可分次给药，但给药间隔越大则维持量越大。如青霉素（2）t1/2 在30min8h的药物: 治疗指数大给药间隔1-3个t1/2治疗指数小给药间隔1个t1/2 ，或静滴（3）t1/2 在8h24h的药物: 每个t1/2给药1次，初始负荷量可立即达到Css（4） t1/2 在24h的药物: 每天给药1次，初始负荷量可立即达到Css,2、根据平均稳态血药浓度设计给药方案,D = Css CL /F (注: CL=Vd k) =AUC / Css 3、根据稳态血药浓度范围制订给药方案 max = ln(Css)max / (Css)min / k （注: t1/2=0.693/k） = 1.44 t1/2 ln(Css)max / (Css)min Dmax = Vd (Css)max - (Css)min = 1.44 t1/2 CL (Css)max - (Css)min 给药速率D / = Dmax / max,4、根据(Css)max或(Css)min设计给药方案,Dmax = Vd (Css)min = 1.44 t1/2 CL (Css)min或: Dmax = Vd 1/2(Css)max = 1.44 t1/2 CL 1/2(Css)max 给药速率D / = Dmax / t1/2 5、血管外途径给药方案设计 与静注相似，可根据Css范围、Css和(Css)max、 (Css)min设计，但应考虑F和tmax，计算公式应进行调整。,三、给药方案的制定,标准剂量方案（standard dosage schedule）： 药物手册和药品说明书所推荐，反映和针对一般患者的群体平均状态，属于群体模式化方案。当不能完全确定患者的个体化因素时，采用标准剂量方案进行初治，效果最好。,制订给药方案的一般策略,举例：氨茶碱静脉给药初始方案的制定,群体参数：期望的氨茶碱血药浓度为10-20mg/L，Vd=0.48L/kg，CL=0.04L/(hkg)，碱基调整系数S=0.82（茶碱/氨茶碱），茶碱清除率影响因素：吸烟1.6（诱导CYP2E1），充血性心衰0.4，肝硬化0.5。 患者个体数据：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸烟史，有肝硬化，欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注治疗。,举例：氨茶碱静脉给药初始方案的制定,负荷量计算：分布容积Vd = 0.48L/kg80kg = 38.4L目标血浓度取范围中点C =15mg/L负荷量 = CVd/S =1538.4/0.82 = 702mg （推荐700mg） 输注速率计算：清除率CL = 0.04L/(hkg)80kg1.6(吸烟)0.5(肝硬化) = 2.56L/h输注速率= CCl/S = 152.56/0.82 = 46.8mg/h （推荐45mg/h）,四、治疗药物监测,治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM）： 是通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想效果的一种方法。 TDM流程： 申请 取样 测定 数据处理 解释结果。,1、药物的有效浓度范围窄（如强心苷类）。2、同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物（如三环类）。3、具有非线性药代动力学的药物（苯妥英钠、茶碱、水杨酸）。4、肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝脏代谢或主要经肾脏排泄的药物。5、长期用药依从性差、出现耐受、存在药酶诱导剂或抑制等。6、怀疑药物中毒（普鲁卡因胺）。7、合并用药产生相互作用而影响疗效。,（一）适用TDM的情况：,1、血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好的相关性；2、已知药物的治疗窗，否则给药方案调整没有目标；3、具有快速、稳定、灵敏、特异的检测方法；,（一）开展TDM的基本条件：,目前临床常进行TDM及给药方案调整的药物,作 用 类 别 代 表 药 物强心苷类 洋地黄毒苷、地高辛抗心律失常药 普鲁卡因胺、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、氨碘酮抗癫痫药 苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、乙琥胺、扑米酮三环类抗抑郁药 阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪抗躁狂药 锂盐平喘药 茶碱氨基糖苷类 庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、链霉素其他抗生素 氯霉素、万古霉素抗肿瘤药 甲氨喋呤免疫抑制剂 环孢素抗风湿药 水杨酸,五、给药方案的调整个体化给药,若采用标准剂量方案没有获得预期疗效，而且诊断、选药、患者依从性等方面没问题，则说明患者的个体药效学或/和药动学特征与群体参数明显偏离，应针对患者的药效学或/和药动学实行个体化给药。调整给药方案的目的：将血药浓度控制在治疗窗内。治疗窗（therapeutic window）：是指治疗阈（即产生最小疗效的血药浓度）与治疗上限（即机体能耐受不良反应时的最大血药浓度）之间的范围。,药-时曲线与治疗窗,治疗阈,治疗上限,血药浓度,时间,治疗窗,五、给药方案的调整个体化给药,治疗窗或/和药-时曲线改变 原因 给药方案的调整治疗窗改变： 位置上移 耐受性或合用拮抗药 增加剂量 位置下移 高敏性或合用协同药 减少剂量 变窄 特殊人群 剂量准确性更高 药时曲线改变： 升高或降低 药物体内过程的影响 按药动学参数调整 剂量或/和次数 治疗窗和药时曲线均改变： 治疗窗下移合并 药时曲线升高 高敏性或合用协同药, 减少剂量 且清除功能下降,五、给药方案的调整个体化给药,调整给药方案的目的：使治疗窗适应药-时曲线的走势； 剂量决定药时曲线水平的高低，给药次数影响药时曲线上下波动的程度。 当药时曲线整体水平低于或高于治疗窗时，应相应增加剂量或减少剂量。 当药时曲线波动过大或治疗窗狭窄时，应增加给药次数，或选用长效制剂。 若希望增加药时曲线的波动幅度时, 应减少给药次数。如氨基糖苷类和糖皮质激素。,第三节 药物处方的书写,处方的定义：医生为病人开写的取药凭据和用药依据药学人员审核、调配、核对、并作为发药凭证的医疗文书具有经济上、技术上和法律上的意义。追查医疗事故的法律依据；药品统计、结帐的依据。,处方的意义,正确的处方，有利于正确执行医嘱，提高患者依从性处方的正确性关系到患者的康复和生命安全处方笺的种类：普通处方（门诊处方、住院处方）急诊处方：淡黄色纸，右上角标注“急诊”；儿科处方：淡绿色纸，右上角标注 “儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方：淡红色纸，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方：白色纸，右上角标注“精二”。,处方的结构：前记、正文、后记,1、处方前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。如麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证号，代办人姓名、身份证号。,处方的格式,2、正文 以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3、后记 医师签名或者加盖专用签章 药品金额，审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。,处方正文格式：,Rp 药名剂型 规格总量(片或支) 用法：每次用量、途径、给药时间,处方举例,Rp Tab. Aspirin 0.510 Sig. 0.5 p.o. t.i.d. Rp Caps. Tetracyclin 0.2516 Sig. 0.25 p.o. q.6h.,处方举例,Rp Inj. Penicillini G 80万u4 Sig. 80万u i.m. b.i.d. A.S.T. Rp 青霉素G注射剂 80万u4 用法：每次80万u，每天2次，皮试后肌注,处方举例（完整处方）,Rp 磷酸可待因 0.15 氯化铵 6.0 糖浆 30.0 蒸馏水加至 100.0 混合制成合剂 Sig. 10.0 t.i.d.,处方举例,Rp 盐酸四环素胶囊 0.2518 Sig. 0.25 q.6.hRp 胃舒平片 27# Sig. 3# t.i.d.,1、完整处方：包括主药、佐药、赋型药、矫味药等。还必须有配置法和剂型要求，配制后的药量是一个总量。因复杂，现少用。2、简化处方：书写已制成各种剂型的药物，在处方正文中写出药物名称、剂型、规格、数量即可。3、法定处方：以简化处方形式开具国家药典或者处方集上的药物制剂为法定处方。4、协定处方：该处方开具的药物是本院内常用的合剂或其它剂型，由医生和药房协商配制的药物，不属法定药物制剂或成药。限本院内使用。,处方的类型,处方的一般规则和注意事项,1、认真填写一般项目：患者姓名、性别、年龄、诊断、开具日期等。2、应用正规药物名称，不得使用缩写；药名-剂量-药物总量与用法各占一行。3、药物用量单位采用药典规定的法定计量单位，固体一般以g或mg为单位，液体以ml为单位；数量必须写清楚，小数中有效零不能省略。,处方的一般规则和注意事项,4、药物总量应根据病情和药物性质确定：普通内服药一般为3日量；慢性病一般不超过2周量, 最多不超过1个月量；医用毒性药品不得超过2日极量；一类精神药品不超过3日常用量；二类精神药品不超过7日量；若总量超量，医师须在药名下再签名；,处方的一般规则和注意事项,5、药品剂量不应超过药典规定的极量，如有特殊情况需要达到或超过极量，医师必须在药名下再签名。6、用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。7、开写医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品处方，必须使用专用处方签。,处方常见缩写字符,处方药(Prescription Drug),- 处方药系指经过医生处方才能从药房或药店获取，并要在医生监控或指导下使用的药物。- 一般来说刚上市，需要进一步观察的新药、可产生依赖性的某些药物等，也都属于处方药。,非处方药(Nonprescription Drug):,-消费者可不经过医生处方、直接从药房或药店购买的药品，而且是不在医疗专业人员指导下就能安全使用的药品。- 非处方药一般具有安全、有效、价廉、方便的特点。在国外又称之为“可在柜台上买到的药物”（Over The Counter，简称OTC）。,第四节 患者的依从性和用药指导,广义上依从性（compliance）是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度。从药物治疗学的角度，依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度。,（一） 患者不依从性的主要类型：,1、不按处方取