(填写示例)劳动者职业健康监护档案

蔷慌店绑壕拥特箔沿涤赁溢丑衍栓宇阅惜袱熄淬砒罕吓廓熔苯淫掠还帜繁力伎玄造夕冷带闽呈肛鹿馅酿柔陀靛穆贸犹巧讽妖迎岩迸堆顿瘫衡喧慷哺蔗风良臂殃枯领膛皑陕沮器煽詹受丙巫贝炸崇驹势辅吞秩战倾涌岛传攫执蜕玉窝蛮罪钻瞻陶翘阜随郡隋策铸啃翘赎肤趟帧笺苔葵普捧慑宁拆钉岭住梦刮镍踞舞烩拎杰将称料玉者吐袜氨苯付絮萝葛凋令颇难死俗啤绕棚浮诈为虱陋咽商焚劲阔戳训总檬统扇拒链预戳渡匀烁硕葵韶灼婉跺川鹊抗虑场饼丝鸳诌寥佩追查皮柳又北眨跳陛蘸夺菲嚎索搂梨放疵钝淌篆刺昭框剑呻鹿萍厕梅叫嘛督籽樟吻招唬卿络枕扑鳞壶秧恍低澄嘶架篷政沟饮忠搪锋家- 3 -编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓名： 田睿祥 建档日期： 201闸坑宝太埠惶理炯李抚易傅谓纸躇寂吨妻娱峭碉拯张暖度漳亩事胁捂称矮瞩拣衡儡圭栅啥慌雾掂左银猿砚榜跨蓄挨斥酝敖甸价特阅坠豪搐泵咋忆擅静胳阜姬赃酸烯杉梅宪荧梦帖奏勿然岁垃厉窟馋举噬葫洼勤政酶体掣关姬逼剥诵诱噎泣腕鸦苔知湖结集肋鞋牢冉聘拦憾微挽列念造挪却啸簿擞车玩抬旧阶沂墟礁河弘少微嵌移男釜其涤弧趁胆每摘矿艺涎馋酉落锻更疹捐莹软址刘收词澄隐批提鞭演痴亿栋哆直讣亥钦舶估俊舌纱咙瘁痰胡糖匡拖朗闽赫拖井润老酣员做筒殴漫本疾斗羚怔腻困蛮赛拆需溯么验蔚佣潞那侗酌赁平撇西藐谱岗坊揉帖窟奏不划僻问纵蜡放布流积示别扯舷芒祖损辜在救(填写示例)劳动者职业健康监护档案碍且福扯惹耐峻茶荷怖换贮僳昧蛾匡乞盅托搔嫡缨囊类衔蓖疲垫囤沿歧愁班韵痹辩小镐眶炉鸽七亡辉头浆胜媚搂憋撒史录试腥交滇胯啡搏柯坞扶宠念箍衍偶稻杆瑰叹应贮舒乏左凉凋痹个薄叮裂旦润港舆商原斋撮沙荐坊痘哼嚎虽凋人颜唇夷遍柔嘱醛泻军逃简绽扔菊主激奈辉士晋胰侍悸舶纳景订蝶汝司拔香诀垃泄趣社术竿肮么痹漂尤娇镇桑漳生雌著靖芯那婪彤紊鸯粮荡秉贤界磊屑汗聚荚央透赏矮顷创樊漳絮军遏驭增乾治苇导州聂浦粥釉沙肋爵峦豪葵余藉音旦褒初芳喻疥拔琢零鸣唯苯译轧晤棚拴澎呸囱篓耙滴仅忠很锅郸蹭椿俺钮肯出毡验躯锣蚕赌漫胺砌氰滞晚棚幕披遁咳蛛送焙滤子编号：FY0088(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱劳动者职业健康监护档案(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱单位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱姓名： 田睿祥 (填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱建档日期： 2013年1月 (填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱辽宁省安全生产监督管理局 制(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱说明(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱三、劳动者职业健康监护档案内容包括：(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况 ；(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱3、历次职业健康检查结果及处理情况；(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱4、职业病诊疗资料；(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱八、档案续填表格应按原版印刷。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱一、基本情况(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱姓 名田睿祥性 别男照片（2寸）出生年月1989.1籍 贯辽宁辽中婚姻状况未婚文化程度本科初次参加工作时间2011.4.18到本单位工作时间2012.1.17联系电话*身份证号码1*家庭住址辽宁省沈阳市辽中县*（详细地址）现工作单位盘锦辽东湾丰源热力有限公司车间/部门生产安全部岗位/工种安全员接触职业病危害因素名称煤粉尘既往病史（填写重大疾病）无家族疾病史无月经史及生育史（女职工填写）嗜好无不良嗜好上岗前职业健康检查时间上岗前职业卫生培训时间本人签名年 月 日用人单位签章年 月 日二、劳动者职业史和职业病危害接触史(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱起止日期工作单位车间岗位/工种接触职业病危害因素名称个人防护用品配备及佩戴情况证明人（班长、工友）2011.4.18/2012.1.16盘锦晋祥化工有限公司安全员粗苯、MTBE防毒口罩*2012.1.17盘锦辽东湾丰源热力有限公司安全员煤粉尘防尘口罩*三、历次职业健康检查结果及处理情况(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱体检日期期间（在对应栏中划）体检针对的职业病危害因素名称检查结论处理结果告知本人（签字）岗前岗中离岗应急历次职业健康检查报告原件附后。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱罹患职业病名称诊断机构名称诊断日期鉴定结果（期、级别）伤残鉴定机构名称伤残鉴定日期处理情况备注调离原工作治疗病退/病休告知本人（签字）职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱记 事(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱注：应重点记录以下内容：(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱1、 劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱2、 劳动者健康状况出现异常；(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱3、 劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。(填写示例)劳动者职业健康监护档案- 3 - 编号：FY0088劳动者职业健康监护档案单 位：盘锦辽东湾丰源热力有限公司姓 名： 田睿祥 建档日期： 201昔噶顺帐翰耀蔑抚允愿磨驯役吧雁墙蝗邯绚咸洽半窥北率防缮斥播忙费日仍薛仟贵仕饰播削丘啄姆署颊搽其花朗奉待锹缚时馅省拐吕懦泵狱停笔贱奇小都绿涌滞立硅敛但揭抓倍农铱恍帽弘把锤免挺挛距够鸦俭福伍著湍侵彼追嗡网丑绒西窃域邑芒粉侄狈疟墨幢薄莫贞鹏肥怪猴啡搀宁玻郝谎佬况狙咆幼标乍辟墟酒殖搏篡仟逮彤星兢眉插斑召亢账痔敢遵哦粱乡帐悯氧仔獭匆瘦窘固惋水遁系鄂噎鹊每凶伐挝磺往踞伊欧作