大脑中动脉狭窄的强化药物治疗

一例大脑中动脉狭窄的强化药物治疗,病史,徐X，男，30岁，住院号：183506突发右侧肢体活动欠灵伴言语不利4小时。4小时前行走时突发右侧肢体活动欠灵，伴言语不利，能部分理解他人言语。无头晕、视物旋转、视物成双、双眼视物不清，无饮水呛咳吞咽困难，无意识丧失、二便失禁。否认病前头颈部外伤。当地医院头CT检查：未见异常。发病后4小时转至我院，右肢无力症状部分缓解。我院CT检查：左额叶、左侧基底节梗死灶。,危险因素,吸烟10年，20支/日；饮酒10年，2斤/2-3日，未戒烟、酒。否认糖尿病史、高血压病史、脂代谢异常史、无卒中/TIA史，无冠心病、心律失常史，否认周围血管病史。否认类似疾病家族史。,体格检查,血压：11090mmHg（右上肢）。颈部未闻血管杂音；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称；心率65次/分，律齐。神志清楚，混合性失语，右侧中枢性面、舌瘫，右上肢肌力3级，右下肢4级，右侧Babinski征（）。NIHSS：9,CT,左额叶梗死灶,卒中的分类及病因,病例分析,缺血性卒中的初步诊断卒中的责任血管评估卒中全身危险因素卒中病因的判定卒中机制卒中的严重程度,脑梗死左颈内动脉系统男性、吸烟饮酒史；动脉粥样硬化？低灌注NIHSS：9分,危险因素筛查,血常规：正常血糖：5.3mmol/L总胆固醇：4.3mmol/L、高密度脂蛋白：1.35 mmol/L、低密度脂蛋白：2.33 mmol/L，甘油三酯1.96mmol/lHCY：21.2umol/L,危险因素筛查,动态血压监测：白天平均值：117/78mmHg，夜间平均值：109/69mmHg，最大值：135mmHg，血压勺型曲线存在心电图：正常,危险因素筛查,患者有吸烟饮酒及长期作息不规律（熬夜）生活史。,入院诊断,脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性,住院治疗,波立维：75mg qd拜阿司匹林：100mg qd舒降之：40mg qd 嘱戒烟戒酒康复、针灸常规给予改善循环促进脑代谢治疗,治疗前MRA+DSA,治疗6月后MRA,2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I 级推荐，A 级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I 级推荐，A 级证据）。不推荐常规应用双重抗血小板药物（I 级推荐，A 级证据）。,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,卒中/TIA危险分层及他汀干预策略,其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟有颅内外动脉狭窄的证据,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据介入治疗,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,出院治疗,住院半月后出院，出院治疗：波立维：75mg qd拜阿司匹林：100mg qd舒降之：40mg qd戒烟戒酒转康复中心继续康复治疗,2011中国缺血性脑血管病介入治疗指南,颅内外动脉狭窄血管内治疗：（1）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级推荐，B 级证据）。（2）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少 1 个月，之后单独使用氯吡格雷至少 12个月（级推荐，D 级证据）。,支架or药物治疗？,2011年9月7日在线发表于新英格兰医学杂志SAMMPRIS试验是国际上首项在高危颅内动脉狭窄（70%99%）患者中，比较强化内科治疗与强化内科治疗+颅内支架介入治疗对复发卒中预防效果的前瞻性多中心随机对照试验，结果提示强化内科治疗优于颅内支架介入治疗。其原因主要是颅内支架介入术后早期