急性脑血管病病人的护理查房

急性脑血管病病人的护理,兰州大学护理专业张利欢,护理教学查房,急性脑血管病,定 义,表 现 处 理,案 例 介 绍,4,1,2,3,定义,急性脑血管病 一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外。, Image information in product Image : Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use.,Text in here,脑动脉系统：,颈 动 脉 系 统椎-基底动脉系统,脑血液供应,缺血性出血性,短暂性脑缺血发作脑梗死,脑出血蛛网膜下腔出血,脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞,分类,急性脑血管病,原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的2030。高血压是脑出血最常见的原因。【病因及发病机制】（一）病因高血压、脑动脉硬化、微动脉瘤及脑血管畸形等。,脑出血,长期高血压使脑小动脉内膜损伤，致脂质沉着，呈脂肪玻璃样变，最后导致管壁的纤维素性坏死形成动脉瘤；脑动脉结构特点为管壁中层细胞少，外膜结缔组织不发达，且无弹力层，故管壁较薄，在长期高血压作用下，易形成微动脉瘤；高血压致血管痉挛，通透性增加，可引起点状出血及脑水肿，继而发生大的出血。,（二）发病机制,起病情况：高血压病史，起病突然，常于精神紧张、情绪激动、过度疲劳、用力排便、饮酒、洗澡和活动时发病，可有颅压升高的表现，血压升高，脉搏缓慢，呼吸深沉。,临床表现,(一)内囊和基底节附近出血 “三偏征”，失语，意识障碍重。(二)桥脑出血双侧瞳孔针尖样缩小、病理反射阳性。(三)脑室出血迅速进入深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，双侧病理反射、脑膜刺激征。(四)小脑出血常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率极高。,辅助检查,1、实验室检查2、专科检查3、数字减影脑血管造影（DSA）4、头颅CT或者MRI,处理原则,1、非手术治疗 2、手术治疗,案例介绍,基本情况,入院查体,实验室检查,CT示右侧基底节区见不规则高密度影，提示出血，并破入脑室系统；胸部CT可见双肺下叶片状密度增高影，示双肺下叶感染。,患者赵贵玉，男，52岁，因“突发左侧肢体无力2天”于2014年6月26日入院。,T36.7 P79次/分 H17次/分 BP164/105mmHg ，SpO293%， 神志浅昏迷，查体不合作。,案例介绍,专科检查,专科检查,手术情况,病人于26日在局麻下行右侧血肿腔引流及脑室锥颅引流术；血氧低，行经皮气管切开。,神志浅昏迷，绝对卧床，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射迟钝，,颈软无抵抗，左侧肢体偏瘫、左侧Babinski(+)、GCS评分为8分。,护理程序,评估,诊断,计划,实施,评价,评估,高血压,年龄、性别,瞳孔、肌力,生命体征、意识,辅助检查,生/病理反射,相关知识,情绪,心理-社会,身体状况,身体状况,健康史,Contents,护理诊断/问题,1.意识障碍 与脑出血、脑肿胀有关2.有误吸的危险 与意识障碍有关3.气体交换障碍4.潜在并发症 颅内出血及脑疝、感染、颅内压增高5.下肢深静脉血栓形成,护理诊断/问题,6. 营养失调 低于机体需要量 与术后禁食、创伤后机体的代谢率增高有关7.有皮肤完整性受损的危险8.有导管脱出的危险,护理计划,预期目标！杜绝并发症、促进康复、增进舒适！,床旁交接 吸氧 心电监护 各管路,生命体征、血压监测出入量,脱水抗炎补液降颅压,安置病人,体位,病情观察,静脉补液,护理措施,抬高床头30度、健侧卧位,一般护理,营养失调：低于机体需要量,静脉输注氨基酸、脂肪乳、醒脑静等,肠外营养,Add Title,肠内营养,遵医嘱给予肠内营养液，瑞素500ml-1000ml/日,高热量、高蛋白、高维生素流质饮食,1.观察神志变化2.躁动的护理：镇静剂、约束带、防自伤、坠床等3.基础护理、防感染4.误吸5.肢体废用性萎缩6.瞳孔观察,意识观察,专科护理,1.保持呼吸道通畅：雾化、气管滴药、吸痰2.监测呼吸功能、血氧饱和度3.做好相关项目的监测：血气、血氧等。4.气管切开护理：套囊的压力、系带松紧度、防脱出,气体交换障碍,专科护理,潜在并发症的观察与护理,感染,颅内压增高,颅内出血,脑疝,控制输液量及速度,使用脱水剂,颅压,避免各种危险因素,颅内压增高,专科护理,颅内出血、脑疝,术后严密观察病情变化及各管路，避免颅压增高的因素。一旦发生，及时报告医师，并做好脱水及二次手术的准备。,专科护理,下肢深静脉血栓预防,使用气压治疗仪进行下肢治疗每日两次，每次15-20min。,有导管脱出的危险,1.脑室引流管:10-15cm，波动等2.颅内压监测 ：5-15mmHg3.血肿腔引流管：高度、观察项目等,专科护理,偏瘫护理,使用气压治疗仪进行下肢治疗每日两次，每次15-20min。磁疗每日两次，每次20min,定时进行肢体的被动运动和功能位的放置、促进康复。,专科护理,效果评价,对该病人通 过应用整体护理的程序实施安全有效的护理措施后，病人未出现护理相关并发症，病人意识转清，情绪稳定，家属及社会支持系统良好。,患者现况,病人目前意识朦胧；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应灵敏；颅压在5-20mmHg范围内波动，复查ct示颅内血肿明显减少；胸部ct