创伤急救

创伤急救,创伤急救,目的：维持伤员生命，避免继发性损伤，防止伤口感染急救原则：先抢后救， 先重后轻； 先急后缓； 先近后远； 连续监护； 救治同步,创伤急救步骤,保持呼吸道通畅对心跳与呼吸骤停的复苏止血 包扎 固定 正确搬运转送,一、现场检查,1、神智检查2、呼吸检查3、脉搏、血压检查4、创伤检查,二、闭合性骨折的急救处理,保持呼吸道通畅 防治休克有效固定迅速转运,保持呼吸道通畅,清除口鼻咽喉中的堵塞物处理舌后坠等气管切开,现场急救五项技术,保持呼吸道通畅,仰头举颌法双手抬颌法注意清除气道异物必要时行环甲膜穿刺术、切开术或气管插管术,打开气道的三步手法：头后仰、张口、托下颌,颈部损伤者采用双手抬颌法，中度头后仰，禁止头旋转。,处理气管堵塞物：用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体，清除固体物时可用另一只手分开舌和下颌，用食指钩出。 （将病人头偏向一侧）,环甲膜切开术,经口明视气管插管法,体位要求：病人平卧，头部置于“以鼻嗅味”的位置（sniffing position)，使口、咽、喉三轴重叠。声门附近结构图：,经鼻气管插管法,止血,止血,一般止血法指压止血法加压包扎止血法填塞止血法止血带止血法屈肢加垫止血法,现场急救五项技术,止血指压止血法,肩部出血锁骨下动脉（锁骨上窝）上肢出血手、前臂、上臂段：肱动脉（肱二头肌内侧）下肢出血足、小腿、大腿动脉：股动脉（腹股沟中点）,现场急救五项技术,头面部出血压迫止血法,肩腋部出血：可用拇指压迫同侧锁骨中窝中部的搏动点（锁骨下动脉），将动脉压向深处的第一肋骨止血,前臂出血：可用拇指或其它四指压迫上臂内侧肱二头肌内侧沟处的搏动点（肱动脉）止血,手部出血：互救时可用两手拇指分别压迫手腕横纹稍上处，内外侧各有一搏动点（尺、桡动脉）止血,大腿以下出血：自救可用双手拇指重迭用力压迫大腿上端，腹股沟中点稍下方的一个强大的搏动点（股动脉）上止血。互救时，可用手掌压迫，另一手压在其上,小腿以下出血,压迫腘动脉,足部出血：可用两手食指或拇指分别压迫足背中部近腕处（胫前动脉）和足跟内侧与内踝之间（胫后动脉）止血,止血填塞止血法,用无菌纱块1-2层覆盖伤口向内填塞纱块或纱布再用绷带或三角巾包扎止血数天后更换纱布,现场急救五项技术,压迫止血(填塞止血)填塞料：纱布、碘纺纱、明胶海绵,止血加压包扎止血法,适用于全身各部位静脉及大多数动脉血无菌敷料、纱布压垫、绷带或三角巾加压包扎。注意：松紧度，包扎时先抬高患肢，包扎范围要超过伤口2-3横指，从肢体远端向近心端包扎。,现场急救五项技术,加压包扎止血,止血止血带止血法,用于四肢大血管出血而加压包扎无效者。部位：上肢（上臂上1/3处），下肢（大腿中上1/3处距伤口1015cm处）。上止血带前抬高患肢，让静脉回流后上，并标明时间，垫12层软敷料或毛巾上止血带，以远端血管无搏动为度；每小时放松一次，待肢体有新鲜血液渗出方可重上。严重挤压伤和肢体严重缺血者忌用。,现场急救五项技术,止血带止血,用制式止血带或胶管、胶带、绷带、布条等进行四肢伤出血的止血。注意：1.必须显著标注扎止血带的时间及签名。2.扎止血带时间一般1小时，必须延长的，每1小时放松一次（每次510分钟），同时作好止血的准备。3.部位：上臂出血为上1/3段，前臂或手出血为上臂下1/3段，下肢为股骨中下1/3交界处。（桡神经沟的解剖）4.必须放置衬垫。,止血屈肢加垫止血法,用于肘窝、腋窝、腘窝、腹股沟等出血在该处加纱块棉垫将肢体固定于内收或屈曲位,现场急救五项技术,屈曲肢体加垫止血法多用于肘或膝关节以下的出血，在无骨关节损伤时可使用,包扎,包扎,作用：压迫止血、保护创面、减少污染、固定骨折、减轻疼痛、有利于搬运转送注意：清除伤口表面的异物，包扎的松紧度。对大血管附近的骨折不要轻易移动，以免再次出血。,现场急救五项技术,包扎常用包扎法,绷带包扎法：环形包扎法：用于胸腹和四肢小伤口。螺旋形包扎法：用于肢体周径不一和部位。“8”字环形包扎法：用于关节部位包扎。三角巾包扎法：头面胸腹四肢全身各部位,现场急救五项技术,包扎常用包扎法,多条带包扎法：头面小创面和胸腹包扎。急救包包扎法：头胸开放损伤其他包扎法：体腔脏器膨出包扎法：用无菌治疗碗或绷带、棉垫等制成圈保护其它：如开放骨折外露部份不要还纳。,现场急救五项技术,环形包扎,螺旋形包扎（反螺旋形包扎）,8字包扎,回返绷带包扎,三角巾头面部包扎,肩背部三角巾包扎,肩部三角巾包扎,上肢三角巾包扎,手部三角巾包扎,内脏脱出包扎,固定,骨折、脱位、肢体挤压伤和严重软组织损伤要可靠的固定。减轻伤处疼痛，预防痛性休克；限制肢体的再移位，避免新损伤和并发症。注意：开放损伤，先止血、包扎、后固定骨折端；材料采用树、木、竹等，加垫防皮肤压伤；肢体远端要露出，以便观察血循环。特殊部位骨折固定：颈椎骨折、腰椎骨折、骨盆骨折、 四肢骨折,现场急救五项技术,颈椎骨折固定,腰椎骨折固定,骨盆骨折固定,四肢骨折固定,搬运与转送,次序：先转送危及生命的伤员，然后是开放性损伤和多发骨折的病人，最后转送轻伤员。方法：上肢损伤病人鼓励自已行走，下肢损伤者固定后再搬运，轻者可搀扶、抱扶和背负。,现场急救五项技术,搬运与转送（特殊病人）,昏迷、气胸平卧式脊柱骨折3人采用平卧式搬运法颈椎骨折牵引头部头颈、躯干长轴一致，头颈两侧用砂袋等垫好固定骨盆骨折多头带或绷带包扎骨盆臀部两侧也要用软垫垫好要求：搬运要平稳、舒适、迅速、不倾斜少震动，动作轻柔。带氧气、急救药品，密切观察病人生命体征和瞳孔、神志。,现场急救五项技术,清醒病人扶持,单人搬运背法,昏迷病人单人搬运,双人搬运,脊柱损伤的多人搬运,清创术,对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为清洁创口，并力争尽早闭合伤口的手术，称为清创术。,开放性骨折的分度,开放性关节损伤的分度,清创术,清创术必须在创口末发生感染之前进行，否则，即须按感染创口处理。一般创口受伤68小时内，仅受到污染，尚未形成感染，此时异物和细菌均在创口的表面，所以经过清创可以达到创口清洁的目的，因此，在患者全身情况允许的条件下，应争取尽早施行清创术。,在824小时之间的创口需作清创术，但是否一期闭合创口应根据具体情况而定，若已有感染则不宜闭合创口。超过24小时的创口，需清除明显的坏死组织及异物，使引流通畅，敞开创口换药，根据情况再决定处理方法。少数情况如冬季，气温低，创口污染轻微，虽已经超过24小时，仍可作清刨术，还可以考虑一期闭合创口。,术前准备,1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。5.注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U。,麻醉,上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。,清创术的主要步骤：,1清洗与消毒 麻醉后，先用无菌纱布敷料盖住创口，剃除创口周围皮肤的汗毛，以软毛刷蘸肥皂液刷洗创口周围皮肤(如有油垢先用乙醚或汽油擦拭除去)，刷洗一遍后用无菌生理盐水冲洗干净，并依法再刷洗两次。然后用大量生理盐水冲洗创口，同时用纱布轻轻地洗擦创口内的组织，清除异物和游离的组织碎屑等。根据污染情况，再以3双氧水冲洗创口，并用生理盐水再冲洗次，擦干皮肤，常规消毒和铺无菌巾。,清创术的主要步骤：,清创术的主要步骤：,2创口处理 首先沿创口边缘切除不整齐或缺血的皮缘l一2mm。如创口皮缘整齐，无明显挫灭者可不切除、尤其是手部皮肤应尽量少切除或不切除，以免因皮肤缺损过多而造成创口闭合困难或造成功能障碍。然后用拉钩牵开创口，以刀或剪彻底切除污染或损伤的皮下组织和异物，并清除死腔，必要时应由浅及深地扩大创口。,清创术的主要步骤：,3 筋膜肌肉损伤的处理 延长创口的同时，深筋膜要作相应切开，以显露深部组织及减压，对挫灭坏死部分筋膜，要彻底切除对颜色暗紫，切割不出血或刺激不收缩的肌肉应予切除，直切至出血的肌肉为止。此外，污染严重及破损的肌膜亦应切除。,清创术的主要步骤：,4 神经、血管损伤的处理 对有污染的神经，可将其鞘膜连同污染一并切除，但勿损伤或切除神经，如创口污染明显可用黑丝线将神经断端定位缝合在附近的软组织上，留待二期缝合。主要血管损伤，应积极采取措施，予以修补或吻合；次要血管损伤无条件修复时，可予结扎。,清创术的主要步骤：,5骨折的处理 骨表面或髓腔内的污染物，可用咬骨钳咬除或用刮匙清除，并用大量生理盐水冲洗。游离小碎骨片应予摘除，凡与软组织和骨膜相连的骨片，尤其是大骨片均应保留，以免造成骨缺损。如受伤时间短，清创彻底，且技术条件允许的情况下，可将骨折作内固定。否则，可选用外固定器固定。,清创术的主要步骤：,6关节伤的处理 要彻底清除关节内的所有坏死组织和异物，再用大量生理盐水冲洗关节腔。尽量保留关节囊，并予严密缝合，然后置入持续灌注管，术后作持续灌注负压吸引。,清创术的主要步骤：,7创口的缝合 如受伤时间短、污染轻且清创彻底的创口可作一期缝合，如创口张力较大，关闭困难者可作减张切口后缝合；如污染较重，损伤较大，但在6一8小时之内清创者，可在47日后作延期缝合；如创口污染严重，软组织挫灭面广，且清创超过10小时者，则应待二期缝合。无论创口作何种缝合，均应置入引流条或引流管引流以预防和治疗创口感染。,术中注意事项,1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,术后处理,1.根据全身情况输液或输血。2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.抬高伤肢，促使血液回流。5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。,第二节,创伤性休克,创伤性休克,创伤性休克（Trauma shock）的发生是因为机体遭受严重创伤，导致出血与体液渗出使有效循环量锐减，激发疼痛与神经内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官血流灌注不足、微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合症。,创伤性休克病因病机,神经内分泌功能紊乱：疼痛、恐惧、焦虑与寒冷“惊则气乱”，“寒则气收”组织坏死：缺血，细胞坏死，血管破裂，通透性增高，出血，血浆渗出，组织水肿，血压下降，代谢紊乱,创伤性休克病因病机,细菌毒素作用：内毒素：血管舒缩中枢外毒素：中毒反应血管舒缩中枢、内分泌系统 直接间接作用于周围血管小动脉及毛细血管循环障碍动脉压下降中毒性休克,创伤性休克病因病机,休克病理过程分三个阶段休克代偿期休克失代偿期（代偿衰竭期）休克晚期（严重期）弥漫性血管内凝血（DIC）呼衰，心衰，肾衰,创伤性休克诊断要点,意识与表情改变；脉搏虚细而数，100120次血压下降，超过基础血压30，脉压差低于30mmHg；呼吸：困难，发绀中心静脉压：612cmH2O;4.58.9mmHg皮肤变化尿量每小时少于25ml甲皱微循环：毛细血管变化,创伤性休克诊断要点,实验室检查血红蛋白及压积：升高，浓缩，血容不足尿分析：电解质：血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量：三项异常（DIC）儿茶酚胺和乳酸：升高提示预后不佳血气分析：动脉血氧分压低于30mmHg,组织处于无氧状态,创伤性休克诊断要点,心电图 心律失常，QRS波异常,ST段降低，T波倒置内脏出血 穿刺明确诊断,创伤性休克辨证分型,气脱：面色苍白，口唇发绀，汗出肢冷，胸闷气憋，呼吸微弱，舌质淡，脉虚细或结代无力。血脱：头昏眼花，面色苍白，四肢厥冷，心悸，唇干，舌质淡白，脉细数无力或芤脉亡阴：烦躁，口渴唇燥，汗少而粘，呼吸气粗，舌质红干， 脉虚细数无力亡阳：四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌质淡润，脉细欲绝。,创伤性休克治疗,积极抢救生命 五项技术，防治休克等。消除病因：失血性休克，抗休克裤，充气2040mmHg使用4小时以内，“止得一分血，则保得一分命”（唐容川）处理创伤气胸，伤口补充与恢复血容量（全血、血浆、右旋醣酐）血管活性药物的应用纠正电解质和酸碱度的紊乱,创伤性休克并发症防治,心功能得维护：心率：西地兰；心律：过速，毛花甙C; 过缓，阿托品肺功能：呼吸道；给氧；呼吸兴奋剂：可拉明，洛贝林；呼吸机肾功能：少尿或无尿（400），比重低于1.014，肾衰。记尿量，血容，利尿剂：甘露醇，速尿；DIC预防：必要时可用前列环素（PGI 2），改善微循环，用抗凝血质III减少血栓防治感染：抗生素，脓培养药敏,创伤性休克中医药疗法,气脱者宜补气固脱：独参汤血脱者宜补血益气固脱：当归补血汤亡阴宜益气养阴：生脉饮亡阳宜温阳固脱：四逆汤参附汤针灸作用：行气活血，通络止痛、调整阴阳主穴涌泉，足三里，血海，人中配穴内关，太冲，百会昏迷十宣呼吸困难加素寥,创伤性休克其它疗法,体位、保温止痛剂、镇静剂呼吸道：分泌物，口咽通气管，气管切开，呼吸机激素 ：地米，甲强龙能量合剂，静脉高营养,第三节,周围血管损伤,周围血管损伤概况,四肢血管损伤无论平时或战时都较多见，常与四肢骨折与脱位和神经血管损伤同时发生血管伤紧急处理原则：抢救生命和保存肢体骨科医生应熟息四肢血管分布，掌握诊治方法和紧急处理技术。,周围血管损伤病因病机,直接暴力和间接暴力均可导致周围血管损伤开放性多于闭合性动脉多于静脉国内比例为7.3：2.7。,周围血管损伤分类,周围血管损伤分类,血管断裂完全断裂：四肢血管完全断裂，多有大出血，可合并休克或缺血性坏死 部分断裂：出血多，易形成动脉瘤或动静脉瘘血管痉挛多见于动脉通常12小时缓解，部分持续24小时缓解,周围血管损伤分类,血管内膜损伤痉挛，血栓形成，动脉瘤血管受压：缺血性坏死动脉瘤、动静脉瘘,周围血管损伤诊断要点,外伤史出血、血肿、低血压和休克肢体远端血运障碍、搏动减弱、消失、皮肤颜色，温度、感觉、运动障碍放射线检查动脉造影：断裂，狭窄、缺损多普勒血流检测仪,周围血管损伤治疗,止血抗休克、同时处理内脏伤、多发伤血管痉挛：交感神经封闭，口服或肌注罂粟碱清创与探查：68小时内，注意指征手术治疗,周围血管损伤手术治疗,治疗原则血管结扎适应症和方法部分修复裂口修复端端吻合血管移植,周围血管损伤术后处理,全身情况固定与体位血循观察抗感染大出血（继发）抗凝：低分之右旋糖酐中药：桃红四物汤,第四节,周围神经损伤,周围神经损伤病因,多见于开放性与闭合性损伤，战时为火器伤开放伤原因：锐器切割伤，如刀、玻璃火器伤，如子弹或弹片伤等。闭合伤原因:牵拉伤，过度牵拉引起 神经挫伤，钝性暴力打击挤压伤。,周围神经损伤分类,神经断裂：轴索损伤： 鞘膜完整，但功能丧失，部分可在数月内恢复。 神经失用：轴索损伤与鞘膜完整，神经传导功能障碍，一般可自行恢复神经刺激,周围神经损伤诊断,外伤史 ：时间、原因及现场局部检查 依损伤的类型、部位及伤口作初步判断 临床症状 感觉障碍，如痛、触、温和两点辨别能力运动障碍,周围神经损伤诊断,畸形 伤后数周或更长时间才发生腱反射的变化 减弱或消失植物神经功能障碍 如无汗、干燥等神经本身的变化肌电图检查 肌肉收缩可引起肌肉电位的改变诱发电位检查 感觉神经动作电位（SNAP）、肌肉动作电位（MAP）、体感诱发电位（SEP)电生理检查,周围神经损伤治疗,闭合性损伤合并神经损伤：其中约80属于神经失用症或轴索断裂，无需手术多能自行恢复；余下20属于神经断裂需手术治疗。开放性损伤合并神经断裂：视伤口情况，行一期神经修复或二期修复。,周围神经损伤治疗,非手术治疗复位外固定：解除神经受压，维持肢体在功能位，利于日后的恢复手法治疗和功能锻炼：防治肌萎缩、关节僵硬等针灸治疗：损伤中后期多用中药治疗：内服外洗,周围神经损伤治疗,手术治疗一期修复：68小时内 二期修复：13个月内，6个月也能获较好疗效二期修复方法有： 神经松解术、神经吻合术、神经转移与移植术、肌腱转移术和关节融合术。,第五节,脂肪栓塞综合征,概 述,脂肪栓塞综合征：（Fat Embolism Syndrome ，FES ) 是外伤、骨折等严重损伤的并发症，以急性呼吸障碍为特征并伴有脑部和（或）全身症状的临床综合征。,病 因,FES常发生于骨创伤及骨手术病人（占FES总病例的90%以上），但也继发于机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约5%）。,栓子来源,脂肪栓子的来源和形成 peltier认为骨折局部破裂的脂肪细胞是和脂肪滴是脂肪栓子的重要来源，而损伤后开放的静脉及骨折处血肿形成局部压力增高，又是促进脂肪滴进入血流的重要原因。 脂肪滴进入血流并不意味着脂肪栓子已经形成，加上创伤后的应激反应引起血液流变学改变，如血小板、红细胞、白细胞的聚集、血脂乳化不稳定析出的脂肪颗粒等，都可以粘附于脂肪滴异物表面，促发血管内凝血和纤维沉积，致使脂肪滴体积增大而形成脂肪栓子。,发病机制,机械论学说化学毒素学说二者均有关系,机械论学说,含脂肪的组织受损后，细胞破裂释放脂肪小滴状的脂质，进入血液循环，引起脂肪栓塞综合。外部压力大于静脉压是造成这一过程的原因。,化学毒素学说,机体在急性应激状态下，血管内出现高凝状态，血液中脂类乳糜微粒凝集状态发生改变，集结成大的脂肪球，形成栓子栓塞毛细血管和小血管。 创伤和骨折后，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和血凝块形成，从而引起组织的损伤和器官功能障碍。,二者均有的关系,外伤后一定量的儿茶酚胺和肾上腺皮质类固醇作用于血清状态的脂肪织因而动员存留的脂肪形成脂肪栓子。,病理生理,游离脂肪酸的毒性作用：引起化学性血管炎、血管膜通透性增加，导致弥漫性间质性肺炎，急性肺水肿。,临床分型和临床表现,（1） 典型的脂肪栓塞综合征（完全型)伤后的一个无症状期，多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状，常常表现为木僵或昏迷；眼睑结膜及胸前和肩颈部出血点；呼吸困难，通常有心动加速和发热。（2）不完全型脂肪栓塞综合征 有骨折创伤史，伤后1-6天出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异症状，有轻度或中度低氧血症，实验室检查多正常，多数可经数日自愈，少数发展为脂肪栓塞综合征。容易被忽略。（3）爆发性脂肪栓塞综合征 一般在骨折后立即或12-24小时内突然死亡，类似急性右心衰活肺梗塞的表现，很难做出诊断。,实验室检查,动脉血气分析：是最有诊断价值的检查，为低氧血症及低碳酸血症。血常规：早期血红蛋白减少。尿常规：尿脂肪滴阳性率为23%，出现较早。,影像学检查,X线检查 ：早期胸部线正常，典型改变为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变。颅脑CT扫描或磁共振：具有一定临床意义。,诊断标准,（1）主要标准 点状出血；呼吸系统症状，肺部X线表现；头部外伤以外的脑症状（2）次要标准 动脉血氧分压低于60mmhg；血红蛋白10g以下（3）参考标准 脉快；发热；血小板减少；尿中出现脂肪滴；血沉快；血清脂酶升高。7血中游离脂肪滴。临床诊断：主要指标2项以上；或主要指标1项，加次要标准和参考标准4项以上者。隐匿性脂肪栓塞综合征：次要标准和参考标准4项以上者。,治 疗,FES是自限性疾病，目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包括：早期有效制动患肢，纠正休克，呼吸支持、纠正低氧血症，改善循环功能，减轻脑损害等。,治 疗,早期有效制动患肢：骨折患者应早期有效制动患肢，减少不必要的搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴保持呼吸道通畅：维持适当的氧合是治疗的关键。昏迷及不能维持正常气道功能者，需行气管插管。 。,治 疗,激素应用；高压氧治疗；支持疗法；脱水剂应用抗生素:预防感染。抗脂栓药物应用，如低分子右旋糖苷，抑肽酶，白蛋白等,总结,脂肪栓塞综合征在骨折后并不罕见，该综合征是以肺部病变为基础，肺功能不全为中心，合并神经系统改变的一组综合征。进行性肺部病变发生呼吸衰竭，是主要的死亡原因。,第六节,骨筋膜室综合征,筋膜间隔区综合征,诸病源候论曰“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。” 说明早在公元七世纪中医对此证的病机“荣卫不通”及临床表现“痹而不仁”已有所认识,筋膜间隔区综合征病因病机,肢体外部受压 ：石膏、夹板，胶布，绷带肢体内部组织肿胀：骨折移位，血肿，蛇伤血管受伤 ：动脉伤，痉挛，梗塞，血栓形成缺血30分，发生神经功能异常 缺血412小时，永久性功能障碍，感觉异常，肌肉挛缩，运动功能丧失,筋膜间隔区综合征诊断要点,病史 骨折或严重软组织损伤，2、症状体征 （1）疼痛 剧痛可为本病最早和唯一的主诉（2）皮温升高（3）肿胀（4）感觉异常 感觉过敏或迟钝，最后丧失（5）肌力变化 早期肌力减弱，进而功能丧失，被动牵拉剧痛（6）无脉,筋膜间隔区综合征诊断要点,3、压力 前臂9mmHg,小腿15mmHg, 组织压超过2030 mmHg ，当舒张压与组织压的压差为1020mmHg时，要切开深筋膜减压4、影像：超声多普勒，造影5、实验室：白细胞，血沉，肌红蛋白,筋膜间隔区综合征治疗,改善血循环 肢体置水平位，不可抬高，防缺血切开减压位置：上臂前臂、手背侧、大腿，小腿切开范围：切开每一个受累的筋膜间隔注意：清除坏死组织病灶；不加压包扎；凡士林纱布；预防破伤风气性坏疽分泌物培养防治感染及其他并发症,筋膜间隔区综合征中医药治疗,瘀滞经络：治则活血化瘀、舒经通络。圣愈汤加减，熟地黄，生地黄，人参，川 芎，当归，黄芩。刺痛者加乳香、没药肝肾亏虚：治则补肝益肾。虎潜丸加减 虎骨代用品，干姜，陈皮，白芍，锁阳，熟地，龟甲，黄柏，知母外用：八仙逍遥汤，舒筋活血洗方,第七节,挤压综合征,挤压综合征,挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现的肢体肿胀、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群。筋膜间隔区综合征和挤压综合征从发病学来讲，同属一个疾病的范畴，具有相同的病理基础。,挤压综合征诊断要点,外伤史：了解受伤情况，注意尿色及量，每日少于400ML为少尿，少于50ML为无尿。 临床表现 局部表现：伤处疼痛、肿胀、压痕 全身表现：休克肌红蛋白血症和肌红蛋白尿高血钾症酸中毒及氮质血症 实验室检查 血尿常规,挤压综合征治疗,现场急救处理伤肢处理： 早期切开减压，截肢全身治疗：急性肾衰者，尽快血透中医辨证治疗；其它对症处理,个人测试,A型题1创伤救护的步骤是（ ）。A包扎搬运止血固定 B止血包扎固定搬运 C.搬运止血包扎固定 D.固定搬运包扎止血 E止血固定搬运包扎2下列哪种因素是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见原因。（ ）A.失血 B组织破坏 C疼痛 D细菌毒素作用 E神经内分泌功能紊乱3属于脂肪栓塞综合征的主要诊断标准是（ ）。A皮肤和粘膜点状出血 B血清中有游离脂肪酸 C.血、尿中有脂肪滴 D血氧分压8kPa E血红蛋白l00g/L4.肢体完全缺血多少时间，则会发生肢体永久性功能障碍。（ ）A6一12小时 B1224小时 C2436小时 D2小时 E30分钟5一般来说，机体失血通过神经体液调节，可代偿地维持血压在正常范围，但1次突然失血量不超过总血量的比值为（ ）。A.15 B.14 C.13 D25 E1226.成人心脏复苏每分钟挤压次数（ ）。A2040次 B.4060次 C80100次 D.120140次 E.60一80次,7小腿骨筋膜室综合征切开减压部位在（ ）。A背侧B.旁侧 C外侧 D.前外侧或内侧E.后外侧8.挤压综合征的积极处理不包括（ ）A立即解除压迫B.伤肢制动降温 C止血 D.饮用碱性饮料E.静脉灌注高浓度kcl溶液9.若尿量小于（ ），说明肾脏血灌流量不足，常提示有休克存在。A.25ml/每小时B.35ml/每小时 C50ml/每小时 D.60ml/每小时E.70ml/每小时10.脊柱骨折伤员多采用（ ）A一人搬运B.鼓励患者自己行走 C俯卧位二人搬运D.三人采用平卧式搬运E.轮椅搬运,B型题1下列部位伤口用绷带进行包扎应采用的方法：（1）膝关节。（ ） （2）上臂。（ ）A螺旋反折包扎 B环形包扎 C.螺旋形包扎 D.“8”字绷带包扎 E以上方法均可2指出下列症状各分属的间隔区：（1）小腿后侧肿胀，有压痛，比目鱼肌及腓肠肌无力，背屈踝关节时引起疼痛。（ ）（2）小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组织紧张，有压痛，屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经分布区皮肤感觉丧失。（ ）A小腿外侧间隔区 B小腿后侧浅部间隔区 C小腿前侧间隔区 D.小腿后侧深部间隔区 E小腿后侧间隔区3筋膜间隔区组织压测定：（1）正常小腿筋膜间隔区组织压为（ ）。（2）正常前臂筋膜间隔区组织压为（ ）。A1.6kPa B1.2kPa C.1.4kPa D1.8kPa E.2kPa,4.下列临床表现中：（1）属于脂肪栓塞综合征的有。（ ） （2）属于骨筋膜综合征的有。（ ）Avolkmann挛缩B5p征 C.搏动性水肿和连续性杂音 D.tinels征阳性 E点状出血、呼吸系统症状、肺部X线表现、头部外伤以外的脑症状5.下列出血伤口可采用的止血方法为：（1）肘或膝关节以下的出血（ ） （2）头面部出血（ ）A指压止血法 B止血带止血法 C.屈肢加垫止血法 D.选择性动脉栓塞止血 E以上方法均可,课后讨论,一、一般资料患者，女性，25岁。因摔伤 导致“左胫腓骨闭合性骨折”入院。体检见：左小腿有明显肿胀，局部压痛明显，末端皮肤感觉尚正常，肢体远端血运良好，影像学资料如图所示。,二、治疗方法和结果（一）骨折治疗入院后完善相关检查，予以患肢石膏托固定并抬高待其消肿，并改善循环及甘露醇脱水。考虑到患者经济问题未行外固定架和左跟骨牵引，4d后见其肿胀有所消退，在此期间患者未诉明显疼痛或异常感。入院4d给予上述治疗后行骨折切开复位内固定术，术中胫骨行远端锁定钢板，腓骨中段重建钢板固定顺利。术后关闭伤口时感张力较大，给予硬膜外置管镇痛，甘露醇加地塞米松脱水每8h次，影像学资料如图2所示。术后3d患者未诉明显疼痛及异常感，期间未行特殊处理，换药也未发现明显异常。第6天换药发现胫前部分皮肤坏死并胫前肌外露，左足背屈功能受限。,（二）坏死皮肤的治疗先行伤口换药及清创手术，术中可见胫前肌及趾伸肌血运差。2周后创面坏死增宽即行骨折内固定取出术，改用外固定架固定骨折端，清创并行VSD覆盖创面。1周后行左小腿腓肠神经营养皮瓣转移覆盖创面。术后进行抗感染、改善循环及营养神经等处理，密切观察皮瓣血运情况。第7天伤口及皮瓣恢复正常，外固定架固定良好；患者仍诉肢体远端皮肤感觉差。查体：左足背屈明显受限，肢体远端足趾尤其踇趾背侧感觉迟钝，足趾呈跖屈位。术后2周皮瓣血运正常，伤口愈合好，植皮区正常恢复并顺利拆线，病情稳定后患者出院定期至门诊复查，骨折愈合后于2012年7月取下外固定架。,（三）功能重建治疗出院后对患者进行跟踪随访，嘱其加强营养