妇产科八制章

全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用,妇产科学(第2版)配套课件,主编：丰有吉 沈铿,第七章 产科并发疾病,编者：李力（第三军医大学）,第六节 胎儿窘迫 FETAL DISTRESS,第七章 产科并发疾病,概 念,胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸 中毒危及其健康和生命的综合症状急性常发生在分娩期慢性发生在妊娠晚期 可延续至分娩期并加重发生率为2.7%38.5%,第七章 产科并发疾病,重要性,围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中 60为智力低下智力低下中90为产前、 产时或产后缺氧10为遗传因素重度窒息中，4.1%有智 力异常窒息20分钟后好转者， 36.4智力异常,第七章 产科并发疾病,病 因： 胎儿急性缺氧,缩宫素使用不当,可造成子宫收缩过强、过频及不协调，使宫内压，长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压，而致绒毛间隙中血氧含量降低；,前置胎盘胎盘早剥,胎盘在胎儿娩出前与子宫壁剥离，如剥离面积大，则引起胎儿缺氧，甚至胎死宫内；,母体严重血循环障碍,可导致胎盘灌注急剧减少，如各种原因所致的休克。,第七章 产科并发疾病,病 因 胎儿慢性缺氧,第七章 产科并发疾病,病理生理变化,轻、中度或一过性缺氧无严重后果 长时间中、重度缺氧严重并发症如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺 血缺氧性脑病及脑瘫,第七章 产科并发疾病,1.血气变化 因母体低氧血症引起的胎儿缺氧， 胎儿脐静脉血氧分压降低，但二 氧化碳分压往往正常。,病理生理变化,第七章 产科并发疾病,2.心血管系统的变化 因母体缺氧致低氧血症时，由于胎儿 肾上腺髓质直接分泌或通过化学感受 器、压力感受器的反射作用，使血中 儿茶酚胺浓度增高，心血管系统产生 三个主要变化：即血压增高、心率减 慢、血液重新分布。,病理生理变化,第七章 产科并发疾病,3.泌尿系统变化 缺氧使胎肾血管收缩，血流量减少，肾 小球滤过率降低，胎儿尿形成减少，从 而使羊水量减少。 4.消化系统变化 缺氧使胃肠道血管收缩，肠蠕动亢进， 肛门括约肌松弛，胎粪排出、污染羊水。,病理生理变化,第七章 产科并发疾病,5.呼吸系统变化 缺氧初期深呼吸增加，并出现不规则 喘气，使粪染的羊水吸入呼吸道深处， 继之呼吸暂停直至消失。,病理生理变化,第七章 产科并发疾病,6.中枢神经系统变化 缺氧初期通过血液重新分布维持中枢神经系 统供氧。但长期严重缺氧、酸中毒使心肌收 缩力下降，当心排出量减少引起血压下降时， 则脑血流灌注减少，血管壁损害，致脑水肿 及出血；又因脑细胞缺氧，代谢障碍，细胞 变性坏死，可能产生神经系统损伤后遗症。,病理生理变化,第七章 产科并发疾病,临床表现及诊断,主要临床表现胎心率异常或胎心监护异常 羊水粪染胎动减少或消失,第七章 产科并发疾病,1.急性胎儿窘迫,（1）胎心率异常 （2）羊水胎粪污染 （3）胎动异常 （4）酸中毒,第七章 产科并发疾病,2.慢性胎儿窘迫,（1）胎动减少或消失 （2）胎儿电子监护异常 （3）胎儿生物物理评分低下 （4）胎儿生长受限 （5）胎盘功能低下 （6）羊水胎粪污染 （7）胎儿脉搏血氧定量 （fetal pulse oxymetry）异常,第七章 产科并发疾病,正常的胎心监护曲线,临床表现及诊断,第七章 产科并发疾病,异常的胎心监护曲线,临床表现及诊断,第七章 产科并发疾病,胎儿电子监护异常,NST无反应型在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp 或120bpm持续10分钟以上基线变异频率5bpmOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速,第七章 产科并发疾病,羊水胎粪污染,I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重,第七章 产科并发疾病,处理（急性胎儿窘迫）,急性胎儿窘迫应尽快改 善胎儿缺氧状态一般处理：左侧卧位，吸氧等病因治疗尽快终止妊娠,第七章 产科并发疾病,终止妊娠的指征,宫口未开全：需立即剖宫产胎心率180bpm， 伴羊水污染度羊水污染度，伴羊水过少胎儿电子监护CST或OCT出现 频繁晚期减速或重度变异减速胎儿头皮血pH7.20,第七章 产科并发疾病,宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿 窒息抢救准备,终止妊娠的指征,第七章 产科并发疾病,宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿 窒息抢救准备,终止妊娠的指征,第七章 产科并发疾病,处理（慢性胎儿窘迫）,应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及 胎儿窘迫程度决定处理措施一般处理：左侧卧位，定时吸氧 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗 以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠,第七章 产科并发疾病,妊娠近足月胎动减少OCT出现频繁的晚期减速、 重度变异减速胎儿生物物理评分3分者,终止妊娠的指征,第七章 产科并发疾病,小 结,胎儿窘迫为胎儿因缺氧而处于生命垂危状态。 胎儿窘迫主要表现为胎心率异常或胎心监护 异常、羊水粪染、胎动减少或消失、胎儿生、物物理评分下降、胎儿酸中毒等。,第七章 产科并发疾病,急性胎儿窘迫的处理原则为尽早消除病因、给氧，并 尽快终止妊娠。慢性胎儿窘迫时，除一般处理外，应 积极处理妊娠合并症及并发症，加强对胎儿的监护， 缺氧严重时需剖宫产终止妊娠。出生后应当查脐血的 pH值。,小 结,第七章 产科并发疾病,第七节 早产 preterm labor，PTL,第七章 产科并发疾病,妊娠满28周至不满37足周 （196日258日）间分娩者自发性早产：包括未足 月分娩和未足月胎膜早破 治疗性早产：妊娠并发 症或合并症而需要提前终 止妊娠者,【概 念】,第七章 产科并发疾病,早 产,产时娩出的新生儿体重1000克2499克，各器官发育不成熟，因而呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差。早产占分娩总数的5%15%。,第七章 产科并发疾病,近年，由于早产儿及低体重儿治疗学的进步，其生存率明显提高，伤残率下降，故国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周。,早 产,第七章 产科并发疾病,早产的病因,宫内感染 下生殖道及泌尿道感染 妊娠并发症与合并症 子宫膨胀过度或子宫畸形 胎盘因素 宫颈内口松弛,第七章 产科并发疾病,早产的临床表现,孕妇可有晚期流产、早产及产伤史，此次妊娠满28周后至37周前出现较规则宫缩，间隔时间56分钟，持续时间达30秒以上，肛门检查或阴道检查发现宫颈管消失、宫口扩张。部分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液。,第七章 产科并发疾病,早产的诊断及预测,目前我国将妊娠满28周至不满37周，出现规律宫缩（20分钟内4次或60分钟内8次），同时伴有宫颈管缩短（宫颈管消退75%）、宫颈进行性扩张2cm以上者，诊断为早产临产。,第七章 产科并发疾病,早产的预测方法,阴道B型超声检查宫颈长度 及宫颈内口漏斗形成情况。 妊娠期宫颈长度的正常值为： 经腹测量为3.25.3 cm； 经阴道测量为3.24.8cm， 经会阴测量为2.93.5cm。,第七章 产科并发疾病,阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况。如测得宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25%，或功能性宫颈管长度4500g，头盆不称、肩难产的危险性大者；,过期妊娠的处理,第七章 产科并发疾病,合并胎位异常如臀先露者；同时存在其他妊娠合并症及并发症如糖尿病、肾炎、妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症等；产时胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩者；引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称者。,过期妊娠的处理,第七章 产科并发疾病,小 结,过期妊娠是指平时月经规律,妊娠达到或超过42孕周尚未分娩者，其发生可能与激素比例失调、子宫收缩刺激反射减弱、胎儿畸形有及遗传因素等有关。过期妊娠常引起胎儿窘迫、胎粪吸入、胎儿成熟障碍、新生儿窒息、围产儿死亡、难产、巨大儿等，母体产伤及手术产率增加。诊断过期妊娠时应注意核对孕周，并了解胎盘功能，决定引产，结合产力、产道及胎儿情况决定分娩方式。,第七章 产科并发疾病,第九节 死 胎 fetal death,第七章 产科并发疾病,概 念,妊娠20周后胎儿在子宫内死亡者 称死胎(fetal death)。胎儿在分娩过程中死亡，称死产 (stillbirth)，亦是死胎的一种。,第七章 产科并发疾病,死胎的病因,1.胎儿缺氧（fetal hypoxia） 胎儿缺氧 是造成死胎最常见的原因，约50%死胎是 胎儿宫内缺氧所致，引起缺氧的因素有： （1）母体因素 （2）胎儿因素 （3）胎盘因素 （4）脐带异常,第七章 产科并发疾病,重型地中海贫血,死胎的病因 ,第七章 产科并发疾病,2.遗传基因突变和染色体畸变 如双亲患有遗传病可引起胚胎的基因及染色体畸变，导致胎儿畸形、流产或死亡；妊娠期使用对胎儿有致畸作用的药物、接触放射线、化学毒物等可使遗传基因发生突变，致染色体畸变，最终导致胎儿死亡。,死胎的病因,第七章 产科并发疾病,1.浸软胎(macerated fetus) 胎儿的皮肤很软，触之脱皮。皮肤色素沉淀而呈暗红色，内脏器官亦变软而脆，头盖骨之结缔组织失去弹性而重叠。,死胎的病理变化,第七章 产科并发疾病,2.压扁胎(fetus compressus) 胎儿死亡后，羊水被吸收，同时胎盘循环消失而发生退化，身体构造互相压迫，形成枯干现象。,死胎的病理变化,第七章 产科并发疾病,3.纸样胎(fetus papyraceus) 少见，双胎妊娠一个胎儿死亡，另一个继续妊娠，已死亡的胎儿枯干似纸质。纸样胎是压扁胎的进一步变化。,死胎的病理变化,第七章 产科并发疾病,4.凝血功能障碍 胎儿死亡3周以上仍未排出，由于退行性变的胎盘组织释放促凝物质进入母体血内，激活母体凝血系统而引起弥散性血管内凝血(DIC)，致血中的纤维蛋白原和血小板降低，最终导致难以控制的大量出血。,死胎的病理变化,第七章 产科并发疾病,死胎的临床表现及诊断,1.孕妇自觉胎动消失，腹部不再继续增大，乳房松软变小。胎儿在宫内死亡时间愈长，发生DIC的机会愈大。2.腹部检查发现宫底高度小于停经月份，无胎动及胎心音。,第七章 产科并发疾病,3B型超声检查是诊断死胎最常用、最方便、最准确的方法。可显示胎动和胎心搏动消失。若胎儿死亡过久，可显示颅骨重叠、颅板塌陷、颅内结构不清，胎儿轮廓不清，胎盘肿胀。,死胎的临床表现及诊断,第七章 产科并发疾病,死胎的处理,凡确诊死胎尚未排出者，无论胎儿死亡时间长短均应积极处理。 1.胎儿死亡不久 可直接采用羊膜腔内注射药物引产或前列腺素引产，术前详细询问病史，判断是否合并易引起产后出血及产褥感染的疾病，如肝炎、血液系统疾病等，及时给予治疗。,第七章 产科并发疾病,2.胎儿死亡超过3周 应常规检查凝血功能，包括纤维蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间等，若纤维蛋白原1.5g/L，血小板100109/L时，应给予肝素治疗，剂量为0.5mg/kg，每6小时给药一次。一般用药2448小时后即可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，然后再行引产，术前应备新鲜血，以防产后出血和感染。,死胎的处理,第七章 产科并发疾病,死胎的处理引产,引产的方法 ： 羊膜腔内注射药物引产 缩宫素引产 米非司酮配伍前列腺素引产,第七章 产科并发疾病,小 结,妊娠20周后胎儿在子宫内死亡为死胎。常见原因是母体、胎