疤痕妊娠

1,剖宫产疤痕妊娠,生秀杰,2011-9-25,2,剖宫产疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）指胚胎着床的部位是子宫下段的前壁，原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕处生长，简称瘢痕妊娠。,概 念,3,本病缺乏明显症状，主要靠超声诊断孕早期常被误诊或在人工流产时大出血休克中孕期常发生子宫自发破裂剖宫产瘢痕妊娠是一种病理妊娠是异位妊娠的一种特殊类型是剖宫产的一个远期并发症,4,剖宫产疤痕妊娠由Taefi于1970年首次报道胎盘植入疤痕穿透膀胱造成大出血国内1994年首次报道2003年以后报道例数逐年增多尤其在近5年报道明显增加CSP的发生率超过宫颈妊娠,概 况,5,为什么近年来CPS发病率升高,6,CPS发病率升高的原因,剖宫产率的升高现代诊断技术的提高:超声技术、MRI临床和超声医生对本病的认识和重视其它：IUD的减少,缝合技术,7,导致CPS的机制目前还不清楚，但需具备3个条件：胚胎着床位置低，绒毛组织种植在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕处剖宫产瘢痕有解剖缺陷，使得绒毛组织能够从宫腔进入肌层（创伤学说）伴有胎盘植入,发生机制,8,子宫下段肌层比其它部位肌层薄疤痕使局部组织弹性受损，收缩能力差损伤造成局部血管迂曲、充盈，易致出血,9,临床症状和体征,早期：无典型的临床表现。1/3无症状，1/3为阴道出血，1/3为腹部不适或下腹隐痛。超声偶尔发现CSP，若超声未能诊断，而行人流术，常表现为难以控制的大出血。,10,临床症状和体征,中期:可表现为切口瘢痕局部疼痛或轻压痛，当发生子宫破裂时伴有突发的剧烈腹痛、晕厥、腹腔内出血的症状体征、胎心消失。部分可表现为膀胱破裂。,11,妇查：子宫增大、软，或增大不明显；可能于子宫偏一侧有突起。峡部膨大或不明显，宫颈多无异常或着色；有阴道出血者宫颈可膨大，或堵塞血块。,临床症状和体征,12,目前将其分为2种类型I型：绒毛种植在瘢痕处并不断向宫壁发展，在孕早期就可能出现子宫穿孔、破裂、出血。此种类型一旦诊断应尽快终止妊娠II型：绒毛种植在疤痕处并向宫腔生长,CSP分型：,13,超声检查简单方便，广泛采用，其敏感度超过85% CPS早期诊断非常重要，但早期诊断困难。B超是确诊本症最直观、简捷的方法，是诊断CSP的最常用方法，重点注意子宫前壁峡部,超声检查,14,15,宫腔内和宫颈管内无妊娠囊妊娠囊或混合性包块位于子宫颈狭部前壁膀胱和妊娠囊之间肌层菲薄妊娠囊或包块周围的子宫肌壁不连续妊娠囊或包块周围有高流低阻血流,超声诊断的标准,16,宫颈妊娠内口紧闭，外口扩张宫颈膨大，孕囊位于宫颈管内,超声：与宫颈妊娠鉴别,17,MRI对软组织分辨率高，可更直观立体地观察妊娠组织与子宫肌层的关系及与膀胱的距离。,其他检查方法,18,腹腔镜及宫腔镜检查：在宫腔下段前壁可见组织凸向宫腔，有时可看到绒毛组织。但内出血多时观察不清。腹腔镜下可见子宫下段膨大，呈紫蓝色，在剖宫产瘢痕处可见向外突出病灶。,其他检查方法,19,其他检查方法,20,其他检查方法,21,血HCG测定,正常升高，或较同期正常妊娠水平低，甚或很低可用于判断CSP严重程度和选择治疗方案治疗后疗效观察及随诊指标与滋养细胞疾病进行鉴别,22,病理组织学检查,瘢痕内见绒毛组织,23,宫颈妊娠病史：不一定有剖宫产史；症状体征：可有不规则出血，宫颈着色明显，宫颈多膨大；超声：妊娠囊位于宫颈内口下方的颈管内，颈管增粗、膨大，子宫下段肌层结构正常；妊娠囊周围血流丰富；,鉴别诊断,24,子宫峡部妊娠病史：不一定有剖宫产史；症状体征：可有不规则出血或轻度腹痛；超声：妊娠囊在宫内，若有剖宫产史，孕囊位于子宫峡部后壁；无剖宫产史，但孕囊位于子宫峡部的前壁或后壁，妊娠囊周围血流丰富。,鉴别诊断,25,难免流产、不全流产病史：不一定有剖宫产史；症状体征：可有不规则出血和腹痛；超声：妊娠囊在宫腔下段，但周围没有丰富的血流，峡部肌层正常，多伴宫颈口扩张。,鉴别诊断,26,滋养细胞疾病病史：不一定有剖宫产史症状体征：可有不规则出血和腹痛超声：包块位于子宫任何部位，与瘢痕无关，包块周围血流异常丰富血HCG水平异常增高或其它部位见到转移灶,鉴别诊断,27,处理,28,目前，尚无规范的治疗方案原则：明确诊断后及时终止妊娠，去除病因，尽量保留生育功能，避免严重并发症的发生治疗前：明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系，及其与膀胱之间子宫肌层的厚度，特别是准备进行刮宫手术时,选择治疗方式,29,依据：生命体征，血HCG水平，包块大小、血流情况、局部肌层厚度、医疗条件、技术水平、患者生育要求。保守治疗为主：无论药物治疗或是子宫动脉栓塞后，是否行刮宫术，应依据子宫前壁瘢痕水平、肌层的完整性等具体情况决定。,选择治疗方式,30,妊娠物与膀胱之间的肌层菲薄，甚已达到膀胱-子宫之间或已凸向膀胱者，刮宫则为绝对禁忌，如可行应在超声引导或腹腔镜监视下。子宫瘢痕妊娠物清除术及瘢痕修补术，是较安全有效的方法之一，可避免再CPS；对无生育要求或在紧急情况下大出血，为抢救生命方行子宫全切术。,选择治疗方式,31,药物治疗适应症：生命体征平稳，无明显子宫破裂征象CSP用药方法：无规范的治疗标准，可参考输卵管妊娠药物保守治疗的应用方法：MTX全身或局部给药,具体治疗方法,32,药物治疗MTX全身给药：MTX50mg/肌注，注射后47天测-HCG，必要时重复给药局部用药：适于孕龄、胎囊较大，血-hCG较高者。超声引导下抽空妊娠囊内液体，在囊内注入MTX，直接杀胚 优点：浓度高，作用强；剂量小，疗程短,33,联合其他药物治疗10氯化钾：囊内注射。高渗糖：50%GS1020ml囊内注射。米非司酮：50100mg，bid，每23天检查-HCG，根据-HCG下降程度逐渐减少药量，直至-HCG恢复正常。上述药物单独使用或联合应用、多途径使用。,34,保留子宫的手术和切除子宫的手术单纯局部穿刺吸取囊液直接负压吸宫清宫术：绝对禁忌或适时进行超声监测下清宫术：子宫动脉栓塞后清宫术：是目前较多选用的方法宫腔镜下病灶切除术：有良好的治疗效果,手术治疗：,35,子宫瘢痕处病灶清除术经腹：治疗效果好经腹腔镜：但手术技巧要求高经阴道：手术技巧要求高子宫切除手术：对于无生育要求或在其它方法无效、大出血抢救生命时采用的治疗方式,手术治疗：,36,清宫术（包括吸宫术）直接负压吸宫清宫术：绝对禁忌或适时进行超声监测下清宫术超声监测下清宫术+Foley导尿管压迫MTX全身或局部用药后，清宫术宫腔镜下病灶清除,37,病灶切除术开腹行病灶切除术经阴道病灶切除术腹腔镜下病灶切除术,38,39,40,动脉栓塞术动脉栓塞+局部用药动脉栓塞+清宫术,41,盛京医院报道45例，MTX50mg/m2，单次肌注一周后 超声检测下行清宫术术后以Foley导尿管局部压迫，24-48小时取出结果42例成功，3例失败后行动脉栓塞治疗,Eur J Obstet Gynecol ,2011, 10.10,42,Fertility and Sterility Vol. 93, No. 6, April 2010,宫腔镜清除病灶与MTX治疗：HCG下降，包块吸收时间,43,group A：(D&C) (11 patients）group B：systemic MTX (17 patients）group C：and UAE and local MTX (38 patients）,UAE combined with local MTX in caesarean scar pregnancy BJOG 2010;117:990996.,44,8例宫腔镜，13例动脉栓塞+宫腔镜，术中出血差异明显,Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 18, No 1, 2011,45,广医三院近2年20例患者均采用综合治疗方法：14例以UAE为主的综合治疗 UAE+MTX UAE+MTX+清宫术 1例UAE+MTX+清宫术+开腹疤痕局部切除（2周后因大出血）4例MTX+清宫术（超声下）1例MTX+宫腔镜手术1例MTX+开腹疤痕局部病灶切除,46,紧急情况下（大出血）的处理流程： 生命体征、静脉通道、血流量、休克。子宫收缩药物局部压迫止血单纯钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈双侧子宫动脉栓塞止血无子宫动脉栓塞条件，开腹局部切除病灶，或子宫切除,47,刮宫有大出血的危险，甚至切除子宫。子宫动脉栓塞安全有效，但需有关科室的密切配合。药物保守治疗有效，但不肯定，并且治疗周期长，应有第二手治疗措施准备。病灶局部切除治疗效果好，恢复快。总之，任何治疗应向患者详细交代病情和各种治疗措施及优缺点，取得患者理解和配