讲座双胎

双胎妊娠适宜的分娩时机和分娩方式,http:/www.RedO,目 录,病例讨论,二则,http:/www.RedO,辅助检查：12-23产科B超示：宫内妊娠，双活胎，BPD68/71mm。FL53/55mm。胎心率158/152次/分。宫内见一较大胎盘，位于子宫前壁，厚27mm。F1 AFV50mm,AFI100mm.F2 AFV48mm,AFI94mm.胎盘成熟度II级。羊水及脐带未见异常。入院诊断： 1.胎膜早破 2.孕29+周，先兆早产，G5P13.双胎妊娠,患者XXX,女, 35岁 经产妇 2000年足月自然分娩一活婴 因“停经29+周，下腹痛伴阴道流液5+小时”入院LMP：2015年5月28日，EDC：2016年3月5日，孕期未正规检查，12.22 20：00出现下腹痛，约10-15分钟一次，持续约20秒，随后出现阴道流液，量多，急入我科。查体：神清，T 37.3 P 82 次/分 R 18 次/分 BP 120/90 mmHg ，身高:160cm，双下肢浮肿（-）。产检：宫高29cm ,腹围96 cm,胎方位LOA/LSA, 胎心158/152次/分,宫缩：20-30秒/5-10分 中 ；阴道检查：先露 头-2 宫口开指尖，宫颈管完全容受,病例讨论一,http:/www.RedO,诊疗经过：,病例讨论一,患者入院后予以硫酸镁抑制宫缩,宫缩不能抑制，宫缩20-30秒/2-3分钟一次，12.23 4： 30宫口开2cm,与患者及家属沟通后停硫酸镁，放弃保胎,5： 45 宫口开全;6： 08 自娩一重1100g活男婴，评分6-6-6分，后宫缩欠佳，另一胎先露不清，先露-2 ，可及羊膜囊感，张力不大;6： 20 左右予以人工破膜后2.5U缩宫素加强宫缩，触及先露为足;6： 30 汇报上级医生，同时继续加强宫缩，缩宫素5U静滴，宫缩欠佳，先露下降不明显;7： 10 缩宫素10U静滴后宫缩约25秒/3-4分钟，强度中;8： 40 在足牵引下助娩一重1170g死男婴。,患者XXX，女， 25岁 初产妇 因“停经33周，阴道流液2小时余”入院。LMP：2015年05月8日，于2015.05.22行IVF-ET术，推算EDC：2016年02月15日，2015.10.02外院B超示：中孕，双活胎，其中一胎儿唇裂可能。孕中晚期无明显头晕、眼花等不适，双下肢水肿+。于11.30开始数次产检示血压波动在130-154/90-110mmHg，尿蛋白（-）。2015.12.26入住芜湖市妇幼保健医院，予以降压治疗。12.28 16：30时出现阴道大量流液,湿透内裤，伴有不规则下腹坠胀感,无见红，急诊入我科。,病例讨论二,查体：神清，T 37 P78次/分 R18次/分 BP 140/90mmHg，身高 150（cm）双下肢浮肿（+）。产检：宫高:36cm,腹围：102cm,胎方位LOT/ROP， 胎心142/140次/分，先露头，宫缩不规则，胎膜已破。辅助检查：2015.12.28我院B超示：宫内妊娠，内见双胎，F1：BPD84mm,FL65mm,胎心率136次/分。F2：BPD85mm,FL66mm,胎心率145次/分。胎盘位于子宫左侧壁及子宫右后壁，厚30mm,F1羊水最大径线33mm,F2羊水最大径线50mm,脐带未见异常。,病例讨论二,入院诊断：胎膜早破 孕33周，先兆早产，G1PO，LOT/ROP .双胎妊娠 妊娠期高血压疾病胎儿畸形（ROP胎儿唇裂合并腭裂可能） IVF-ET术后,病例讨论二,诊疗经过：入院后予以硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟、抗感染等对症治疗12.25芜湖市妇幼保健院尿常规示尿蛋白（-），入院后血压波动于130-150/70-110mmHg2016.1.1 4： 30宫缩不能抑制，宫口开3cm，与患者及家属沟通后停硫酸镁，签自然分娩同意书，阴道试产,病例讨论二,病例讨论二,8： 00 血压160/102 mmHg，予以硝苯地平片10mg口服8： 04 在会阴侧切下LOA自娩一重2150g活男婴，评分7-9-9分8： 10 触及第二胎儿先露头 -2，予以人工破膜，羊水清，缩宫素2.5U加强宫缩,8： 30 未见第二胎儿胎头拨露，会阴水肿明显，汇报上级医生：予缩宫素5U加强宫缩，同时指导用力，胎头下降不明显，会阴水肿进行性加重9： 50 床边B超示第二胎儿枕后位，予以完善术前准备，拟手术终止妊娠：10： 47 以LOP转LOA取出一重2230g活男婴，评分8-9-9分，唇裂，脐带未见异常，术后按摩子宫下段收缩欠佳，按出血凝块约700ml,持续按摩子宫，加强宫缩后出血好转。,注意事项,双胎妊娠,充分全面评估孕妇及胎儿情况： 孕妇的受孕方式 （自然受孕或辅助生殖，后者较前者核实胎龄更准确）孕妇有无并发症及合并症（妊娠期高血压疾病、肝内胆汁淤积症、胎膜早破、胎儿宫内生长受限等）胎儿是否为复杂性双胎，双胎的位置（上下胎或左右胎的区分，胎产式 或胎方位等）。,双胎妊娠注意事项,http:/www.RedO,早孕B超核实孕周及双胎绒毛膜性以512周 超声的头臀长核实孕周（误差最小3d），同时确定其绒毛膜性。若始终无法确定绒毛膜性，如果双胎性别相同、一个胎盘，则按高危双胎 “单绒毛膜（单绒）双胎”处理。双胎中采纳较大胎儿的数据可能比较小胎儿更实用，因为胎儿生长受限可能在早孕期已存在。,决定分娩时机及分娩方式前 充分评估与沟通,分娩时机与方式,双胎妊娠,平衡,分娩时机的选择,提前分娩,可能避免出现胎儿死亡，摆脱胎儿所处的不良宫内环境，由此避免子代的远期并发症,继续妊娠,但另一方 面，虽然处于母体并发症、合并症所致的不良宫内环境，继续妊娠可减少未成熟新生儿与孕周相关的并发症,1.对于无并发症及合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎2.对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎3.复杂性双胎（如单羊膜囊双胎、双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、贫血-红细胞增多序列征、单绒毛膜双胎减胎术或宫内治疗后）,3839+6周分娩较适宜分娩时机为3738周需结合孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案，分娩时机为3236周,http:/www.RedO,分娩时机,1、晚孕期的联体儿2、单羊膜囊双胎3、第一胎非头位者为阴道分娩禁忌4、本身并存单胎妊娠的剖宫产指征时（如前置胎盘、胎盘早剥等）,http:/www.RedO,分娩方式剖宫产手术,双胎妊娠剖宫产手术指征,http:/www.RedO,阴道分娩时的标准流程：整个分娩过程中有经验丰富的产科医生和助产士共同观察产程；建立静脉输液通道；持续胎儿监护；细心的护理；麻醉和儿科支持，推荐分娩镇痛，有床边B超，产房随时具备剖宫产条件。,分娩方式阴道分娩,应具备快速反应系统的团队，包括 “四师”与“四仪”：“四师”为：护师级别的助产士、产科医师、麻醉医师、儿科医师；“四仪”为：胎心监护仪、心电监护仪、超声检查仪、麻醉仪应具有娴熟的阴道手术助产技术（内外倒转术、臀助产、臀牵引术等）。,阴道分娩操作规范,双胎妊娠,第一胎娩出后:有20%的第二胎胎产式会自动改变，在头/头位，有0.8%3.9%第二胎需行臀牵引，近10%因胎儿窘迫、脐带脱垂或不衔接需行产时剖宫产,双胎阴道