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精选,1,静脉输液工具的选择,精选,2,前言,据统计，73%-90%的住院病人需要静脉输液治疗，为了提高静脉输液治疗护理的质量，规范静脉输液操作技术，减少病人痛苦、并发症，静脉输液治疗护理正在走向专业化，并逐渐地发展成为一门学科。在护理众多的实践领域里，静脉输液治疗护理时应用最多的一项实践活动。,精选,3,内容,合理选择输液工具,精选,4,静脉输液治疗定义,静脉输液治疗:是将各种药物包括血液注入血液循环的一种治疗手段。在以前只是危重疾病的一种额外治疗手段，在今天静脉治疗已成为医学护理中治疗与支持的重要手段。它的发展经历了一个漫长的过程,精选,5,静脉输液护理,护理学科不断细化，专业研究不断深入，逐渐向专科方向发展。静脉输液作为现代医学护理学中治疗与支持的重要手段，亦不断发展INS（静脉输液学会）的建立、IVTEAM、静疗护士的出现,精选,6,您评估了吗？当您的病人需要住院接受一周以上的静脉输液治疗时您是否会在该病人住院三天以内做出PICC的评估工作，并为患者向医生提出请求?77%的护士的答复是：他们没有常规的为住院病人做静脉的评估，也不做静脉材料的选择。,为建立静脉通道多次穿刺,精选,7,静脉治疗理念的改变,从被动治疗到主动治疗,精选,8,被动静脉治疗,完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗,精选,9,需要重复穿刺由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会给药有可能被延误治疗可能中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成,被动静脉治疗的结果,精选,10,主动静脉治疗,病人第一次静脉治疗前即完成主动评估遵守静脉治疗护理评估流程合理使用血管通道器材静脉治疗能够连续进行,精选,11,二、静脉输液工具？,美国：新的输液工具的技术标准已不再以功能为主,而是以人体的舒适、造成的损伤最少、最安全为目的,精选,12,如何选择合理的通道工具呢？,精选,13,静脉输液导管的材质,INS推荐导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A）导管材质应为全程显影（A）,精选,14,一次性输液器,主要材料：聚氯乙烯(pvc)PVC输液器对硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯的吸附分别达30.98%、16.52%、13.85%.而TPE（聚氨酯）输液器对这三种药物的吸附率分别为2.5%、0.06%、0.24%。,精选,15,据报道德国、奥地利等国家已从2007年1月起禁止使用PVC材质生产的一次性输液器。,精选,16,导管的分类,以导管尖端是否达到腔静脉为标准1.外周静脉导管外周留置针（开放式/密闭式/安全型）中长导管（中期）2.中心静脉导管中心静脉导管（CVC）外周中心静脉导管（PICC）完全植入型输液港（Port）,精选,17,头皮针（钢针）,优点缺点价格便宜活动受限操作简单，容易穿刺重复穿刺的痛苦许多临床工作者都会使用高渗漏率不能保留穿刺前与输液器连接,精选,18,头皮针（钢针）,推荐意见：采血单剂量，小量一次使用建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人,精选,19,费用-价格低廉方便减少痛苦，操作步骤已被广泛接受保护血管，材料柔软，不易发生外渗通常为护士操作，减轻工作负担,优点：,套管针,精选,20,成本较头皮针高不能超过72-96小时堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管长时间留置-静脉血栓,缺点:,套管针,精选,21,外周短期静脉器材-套管针,推荐意见：成人外周短导管保留时间72-96h，儿童如无并发症，可用至结束。成人避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。持续性刺激药物、发泡剂、场外营养、PH低于5或高于9的液体，及渗透压大于600mosm/l的液体不使用外周静脉输注。当治疗持续可能超过6天时，应使用中长导管或PICC。,精选,22,中心静脉通道器材,适应证:急救期、中期到长期的治疗持续型或间歇型治疗需输注高渗性液体、肠外营养需输注发泡性或刺激性药物任何PH9，渗透压600的液体需输注血制品,精选,23,中心静脉通道器材CVC,自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺导管末端最佳停留于上腔静脉急性期治疗短期治疗药物需高度稀释或极高速度监测中心静脉压血滤或血超滤、血透外周静脉穿刺困难,精选,24,自肘前外周血管穿刺置入导管末端到达上腔静脉单腔或双腔，儿童至成人规格末端开口或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质与其他CVADs相比，并发症发生的危险降低,中心静脉通道材料PICC,精选,25,PICC导管,局限性:须有可穿刺的静脉（超声导引除外）,精选,26,PICC与CVC的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(26%)短期留置急重症、大手术,精选,27,植入式输液港（port）适用,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10%葡萄糖糖溶液,精选,28,导管选择标准：,INS标准：在满足治疗方案的前提下选择：管径最细长度最短创伤性最小的装置,精选,29,导管选择标准：,护士应该根据：1治疗因素（治疗方案、药物的性质、留置时间）2患者因素（血管的完整性、患者的意愿）3器材因素（护理装置的现有资源）,精选,30,30,血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜pH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性,pH值,治疗因素,精选,31,31,渗透压,治疗因素,血浆渗透压为280-295mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：295mOsm/L如10%葡萄糖,精选,32,32,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险450-600mOsm/L低度危险240-450mOsm/L研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,精选,33,33,常用化疗药药物的分类,发泡剂：外渗后能够造成机体组织结构破坏、疼痛、组织坏死、感染以及剥脱的药物常见发泡剂：阿霉素，表阿霉素，柔红霉素，丝裂霉素，紫杉醇，长春花碱，长春新碱，钙制剂，显影剂，多巴胺，钾制剂，10、20、50GS刺激剂：能够导致疼痛、紧缩感以及静脉炎的药物常见刺激剂：博来霉素，顺铂，多西紫杉醇，柔红霉素，脂质体，阿霉素脂质体，5-FU，环磷酰胺,精选,34,为什么使用中心静脉通道器材？,多数VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成,精选,35,静脉输液工具的应用,头皮钢针留置针中等长度导管外周中心静脉导管中心静脉导管输液港,2-4小时72-96小时2-4周2-4周-1年2-4周1-5年,精选,36,1.病人情况的评估,病程、身体状况病人活动状况输液史药物治疗史文化程度,三如何合理选择穿刺部位,精选,37,2.穿刺部位的评估：,皮肤状况穿刺部位的选择：静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径穿刺难易度,三如何合理选择穿刺部位,精选,38,PICC置管前的评估,病情、化疗方案实验室检查：凝血功能、白细胞、发热高血压、高血脂、高血糖、血栓、乳癌术后病史，肾透析史、皮肤过敏史心电图、肺部肿块评估血管：血管超生监测血管内膜、血流速度、血管内径及距皮深度药物及乳胶过敏史,精选,39,血管的选择,1.手背静脉可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。（如果靠近可使用托手板）年龄较大的病人，由于皮肤松弛和疏松的皮下组织，不利于固定。建议使用规格：22-24G,精选,40,2.指端静脉在其它穿刺无法完成的情况下，可选用此部位静脉，仅用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药物。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。建议使用规格：24G,血管的选择,精选,41,血管的选择,3.前臂头静脉此部位为最佳输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药物。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺静脉易滚动。建议使用规格：18-24G,精选,42,血管的选择,4.贵要静脉多用于静脉取血。多用于PICC由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难只用作静脉输液治疗的储备穿刺点。建议使用规格：18-24G,精选,43,血管的选择,5.肘正中静脉头静脉与贵要静脉的交通支。一般用于临时或短期输液。多用于取血。用于置入PICC手臂的移动易导致液体渗出，而在早期不易发现建议使用规格：18-24G,精选,44,PICC,PICC置入的穿刺部位选择：可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，其它可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢,精选,45,1.操作前评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等选择合适的输注途径和工具。2.评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的条件下选用最细、最短的留置针进行穿刺。3.一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用。4.外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。5.PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血流动力学监测（耐高压导管除外）。6.CVC导管可用于任何性质的