动脉血气分析

动脉血气分析,河南省胸科医院心外ICU王永婷,什么是动脉血气分析,血气分析就是从人体动脉中抽取一定量的血液标本，来检测动脉血中含有的氧气分压、二氧化碳分压，和血液的PH，还可以计算出氧含量，氧饱合度，碳酸氢根含量等等参数。,动脉血气反映机体两个重要器官的功能状态,肺 ： PH、氧分压、二氧化碳分压、 氧含量肾 ： PH、碳酸氢根离子,适应症和禁忌症,各种创伤、手术、疾病所导致的呼吸功能障碍者呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗者抢救心、肺复苏后，对患者的继续监测无绝对禁忌症,怀疑有O2/CO2失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促肺炎，哮喘慢性阻塞性肺病：肺气肿药物引起的过度镇静换气过度其他肺部疾病，影响氧气的交换：比如肺结核、肿瘤等,怀疑PH、二氧化碳、碳酸氢根失衡的病人糖尿病休克肾衰竭、其他肾脏疾病长时间呕吐损失胃酸碳酸氢钠过量,为什么要进行动脉血气检测,可以用来动态判断患者通气和氧合状态，是否存在呼吸衰竭；了解机体的酸碱平衡情况，有无代谢紊乱；是监测呼吸机治疗效果的重要指标之一；也为制定治疗方案和护理计划提供了依据。,动脉血气分析标本的采集,动脉穿刺的目的:抽取动脉血液标本作血液气体分析协助诊断观察疗效,动脉穿刺采血的部位,理论上讲全身任何部位动脉均可，理想的部位应是表浅易于触及、穿刺方便、体表侧支循环较多、远离静脉和神经的动脉。通常选用桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉，婴幼儿可选择头皮动脉，也可选择毛细血管采血（耳垂、手指、足跟）,动脉穿刺采血的部位,桡动脉、肱动脉、足背动脉穿刺,优势：位于体表暴露部位，采血时方便操作；弊端：因管腔细小，搏动感较股动脉弱，需要熟悉其准确的解剖位置，掌握正确的操作方法，才可以顺利采血。,桡动脉穿刺定位方法,患者根据病情取平卧位或半坐卧位，将腕部伸直略外展，掌心向上，手自然放松，手放在毛巾卷上并保持过伸位 ，操作者的左手中、食指，定点距腕横纹一横指（1-2cm）、距外侧0.5 cm 处，以搏动点明显部位为准，在食指边的动脉搏动处；或以桡骨茎突为基点，向尺侧移动1 cm，再向肘的方向移动0.5 cm，为穿刺点,桡动脉穿刺操作步骤要点,斜刺：逆动脉血流方向穿刺，穿刺角度与皮肤表面呈4560 ；用已消毒的手指触桡动脉搏动的准确位置，使动脉恰在手指的下方，在食指下的动脉搏动处进针,桡动脉穿刺操作步骤要点,直刺：采桡动脉时，食、中指在挠动脉搏动最明显处的纵向两侧，相距约1cm固定桡动脉，示、中指应都能摸到桡动脉的搏动，中间是搏动最明显处;注射器在中间垂直进针0.5-1 cm，见回血后固定针头，血抽至2-3 ml标注后拔针，局部用无菌棉球压迫510 min （针头进入桡动脉后常引起血管收缩，不能立即见到回血，需稍等片刻后方见回血，不急于进退针头，以免造成穿刺失败）。一般来讲：桡动脉穿刺前应行Allen实验。,足背动脉穿刺操作步骤要点-,足背动脉的搏动点最明显处一般在足背，内、外踝连线的中点 逆动脉血流方向穿刺，穿刺角度与皮肤表面呈4560 ；用已消毒的手指触足背动脉搏动的准确位置，使动脉恰在手指的下方，在食指下的动脉搏动处进针,肱动脉穿刺操作步骤要点-,取肱动脉血时，病人平卧或斜坡卧位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘关节下可垫一软枕，使病人舒适伸直，穿刺点在肱二头肌内侧沟肱动脉搏动明显处穿刺时绷紧皮肤固定血管，在搏动明显处压一指印，做进针点的标志，斜刺进针。,肱动脉穿刺操作步骤要点-,十字交叉法：以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴交叉点+0.5cm为穿刺点，在搏动明显处压一指印，做进针点的标志，垂直进针,股动脉穿刺,优点：股动脉管腔粗大，搏动感强，易于采取；弊端：临床中一些清醒患者，不愿宽衣解带配合护士采血。,股动脉穿刺,股动脉穿刺需要遮挡病人，脱去内裤；患者取仰卧位，充分暴露腹股沟，将穿刺一侧大腿稍向外展外旋，小腿屈曲成90度角，成蛙式；穿刺点的判断：NAVEL定位法,股动脉穿刺操作步骤要点-,患者取平卧位，下肢伸直略外展，必要时臀下垫小枕，触摸股动脉搏动，在腹股沟韧带中点下方12cm股动脉处，或耻骨结节和髂前上棘连线的中点，以搏动点最明显部位为穿刺点，食、中指放在股动脉两侧，食、中指都应摸到股动脉的搏动，两指中间是穿刺点。右手持注射器，与皮肤呈90或45在两指间垂直进针，如无回血，可缓慢退针，见有鲜红色回血，右手固定穿刺的深度及方向，左手以最快的速度抽取血液。,操作程序,医务人员准备,衣帽整洁，洗手、戴口罩,病人准备,了解患者吸氧状况或呼吸机参数设置，评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。向病人说明穿刺目的、穿刺方法和术中注意事项，以取得配合,物品准备,碘伏、无菌治疗盘、2ml-5ML 无菌注射器一支、（血气穿刺针）、肝素钠一支、软木塞或橡皮塞、指套或无菌手套、棉签、检验单,核对病人,携用物至床旁，核对床号、姓名等协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位,选择动脉,通常选用桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉，小儿也可选择头皮动脉,常规消毒穿刺点,8-10cm,消 毒,左手中、食指或戴指套或无菌手套,穿 刺,先用消毒的手指摸清动脉搏动、走向和深度，再穿刺。在两手间垂直900或与动脉走向成45-600进针,动脉血自动充盈注射器2-3ml,将动脉血气针置于双手掌心搓动1分钟；使血液与肝素充分混匀,贴上姓名标签，立即送检15min内,注明吸氧方法、氧浓度、呼吸机参数、体温、采血时间,整理用物、记录,注意事项,严格注意无菌操作，预防感染，消毒面积8-10cm穿刺部位按压5-10min至不出血为止有出血倾向的患者慎用（不选用深动脉穿刺，按压时间延长或行加压包扎）使患者情绪处于稳定状态，尽量一次穿刺成功，哭闹患儿待呼吸平稳30min后再采血若患者饮热水、洗澡、运动，休息30min后再取血,注意事项,吸痰后20min后再取血，呼吸机参数稳定30min后，FIO2改变15min后采血注射器内勿有空气标本应立即送检，一般从标本采集至监测不超过30min，以免影响结果，特殊情况在冰箱冷藏不超过2h肝素比例控制在1：20，采血量在2-3ml为宜,动脉穿刺抽血操作并发症,感染皮下血肿筋膜间隔综合征及桡神经损伤假性动脉瘤动脉痉挛血栓形成穿刺口大出血穿刺困难,血气分析前影响因素及其控制,采血操作不当气泡的影响抗凝剂的影响标本溶血、凝血的影响标本放置时间的影响患者体温的影响药物影响,实验研究动脉血气标本注气前后分析比较,抗凝剂的影响,（1）溶血影响测定结果的原因,动脉穿刺插管术,（）适应证 1、重度休克及危重病人需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。 2、危重及大手术病人需直接作动脉血压监测。 3、需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。 4、经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。,（二）禁忌证,有出血倾向。 穿刺局部有感染。 桡动脉穿刺前应进行A11en试验，阳性者不应做穿刺（A1len试验方法为：嘱病人握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；如长于5s手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧支循环不佳，Allen试验阳性）。,（三）操作技术,1、穿刺径路 （1）桡动脉：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上12cm的动脉搏动处。 （2）肱动脉：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处。 （3）股动脉：病人仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方12cm的动脉搏动处。 （4）足背动脉：,（四）注意事项,1、动脉穿刺术仅于需动脉采血检查及动脉冲击性注射疗法时使用。 2、穿刺点应选择动脉搏动最明显处。 3、拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。 4、置管时间不宜超过4d，以防发生导管源性感染。 5、留置的导管应采用肝素液持续冲洗（速度为3mlh，肝素浓度为5uml），以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。,（五）并发症,动脉穿刺的主要并发症是局部血肿，穿刺后压迫510min，可以预防血肿的发生。其他常见的并发症还有动脉痉挛、感染、周围组织和神经损伤，经皮放置动脉插管有导致出血、血肿、血栓、栓塞的可能。一般置管时间以35d为宜，不可超过7d，以防细菌污染。如置管期间病人有不明原因的发热，应考虑有导管污染。一旦发生此种情况，应立即拔除导管，作导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。,动脉血气分析作用,可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,（一）判断呼吸功能,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下：1、型呼吸衰竭 PaO250mmHg,3、吸氧条件下判断有呼吸衰竭可见于以下两种情况(1) 若 PaCO250mmHg， PaO260mmHg可判断为吸氧条件下型呼吸衰竭 (2) 若 PaCO260mmHg可计算氧合指数，其公式为： 氧合指数= PaO2/FiO2300mmHg 提示:呼吸衰竭,举例 鼻导管吸氧流量2L/min PaO2 80mmHg FiO2=0.21+0.042=0.29 氧合指数=PaO2 /FiO2 =80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭,（二）判断酸碱失衡,1、单纯性酸碱失衡 常见有四型 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,2、混合性酸碱失衡 传统认为有四型3、新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸（高AG代酸+高CL-性代酸） 代碱并代酸 三重酸碱失衡 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,二、常用的考核酸碱失衡的指标,1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值： 动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生 的压力称PCO2 正常值: 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHg PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg时,为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO235mmHg时,为呼碱 代酸的呼吸代偿,3.HCO3- 即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB) 在标准条件下 （PCO2 40mmHg、 Hb完全饱和、温度37） 测得的HCO3-值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿,5.阴离子间隙（AG）,AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。AG可判断以下六型酸碱失衡。高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。正常范围AC正常值是8-16mmol/L,6.碱剩余(base excess，BE) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,7.PO2 PO2是指血浆中物理溶解 的 O2分子所产生的压力。 PaO2正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg） 1020.33年龄10.0 PvO2正常值40mmHg,三、酸碱失衡的判断方法,评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PCO2作为判定呼吸性