不育症的诊断育治疗

不育症的诊断与治疗,住院部周海娟,不孕症的诊断标准,一对有正常性生活的配偶，没有避孕在两年后仍不怀孕。不孕症分类：原发性不孕：原先从没有怀孕过。继发性不孕：原先怀孕过，包括流产和宫外孕。 世界卫生组织的诊断标准是一年。,不孕症在全世界的发病率,美国 8.4%北欧 8.4-21%发展中国家 10-30%中国 10-15%,在不孕不育的人群中需要借助辅助生殖技术的夫妇约占510。,全球不孕症发病率增高的原因,妇女社会地位的改变，使婚姻延迟和生育延迟；避孕方法的广泛采用；人工流产的失控；环境和生态问题的严峻；经济条件的恶化；,怎样分析不孕症的病因？,排卵原因（25%-30%） 盆腔原因（30%-40%） 男性原因（30%-40%） 免疫原因（10%-20%） 不明原因（10%-20%）,排卵原因,1、下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱2、卵巢病变3、肾上腺及甲状腺功能异常,盆腔原因,1、输卵管因素：阻塞或通而不 畅、炎症等2、子宫因素：肌瘤、畸形、宫 腔粘连等3、宫颈因素：宫颈炎、宫颈粘 液分泌异常等,男性原因,1、精液异常2、性功能异常3、免疫因素,免疫原因,1、同种免疫：精子、精浆或受精卵抗原物质经破坏的天然屏障进入循环，产生抗体，是精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。2、自身免疫：某些不孕妇女血清中存在多种自身抗体，可能阻止精子与卵子结合而影响受孕,不明原因,有一部分人实际上是正常的，只是受孕 能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。 确实存在问题，但是现有的诊断方法不 能确诊。,常见病因：1、先性性疾病 基因和染色体病（克氏综合征xxy） 先天性双例输精管发育不全、生殖 器畸形2、肿瘤 垂体肿瘤、睾丸肿瘤等。3、感染性病变 导致精子发生、成熟、活动和输送 等环节障碍4、创伤及手术 继发性垂体功能减退、生殖器外伤、 输精管结扎等5、环境因素 放射线、有毒物质、高温6、功能性障碍 阳痿、早泄、不射精7、其它因素 药物（棉酚）、营养不良等,不孕症的诊断（四大检查之一）,男性精液分析精子密度 20x106/L精子活动率 60% a级 25% a+b级50畸形率 30%,不孕症的诊断（四大检查之二）,妇科检查 子宫的大小、位置、质地、活动度 子宫骶骨韧带根部的触痛和结节 附件的增厚和牵拉痛,不孕症的诊断（四大检查之三）,排卵监测 基础体温测定 超声监测卵泡 激素测定 子宫内膜组织学,不孕症的诊断（四大检查之四）,子宫输卵管造影,双子宫畸形,输卵管积水,男性不育约占不孕病因的40%，且治疗较困难。按病变环节分：睾丸前 主要为下丘脑、垂体疾病睾丸内 主要是睾丸生精功能异常睾丸后 输精管异常（梗阻）、或精子受精 能力差,男性不育的治疗,一般治疗：纠正不良习惯，改善环境避免对生育、不利因素，如酗酒、桑拿浴，避免接触放射线等,药物治疗：对促性腺激素功能低下和高泌乳血症者1、促性腺激素释放激素（GnRH） 脉冲式给药剂量每脉冲5ug20ug，每90100分钟 1次，疗程2年以上2、促性腺激素（FSH）150u 每周三次，一疗程4个月，连续治疗18个月，可与 HCG合用。3、尿促性腺激素（HMG）75u150u， 每周三次，加HCG 2000u 每周二次。,对少、弱、死精症及性功能减退的患者的治疗1、HCG 2000u 每周三次 +HMG每周三次，3个月为 一疗程。2、克罗米芬 50mg100mg 每天一次连服3个月3、他莫西芬 20mg 每天一次连服3个月4、雄激素：安雄 40mg 每天一次连服3个月,对免疫性不育、抗精子抗体阳性者地塞米松 0.75mg qd或泼尼松5mg qd对性功能不足者万艾克（伟哥）50mg 性生活前30分钟服用，一般一周一次。对精液不液化或粘度过高者糜蛋白酶栓 4000u 性交前放入阴道内中药治疗其他：维生素E、维生素C或锌制剂,外科治疗,1、尿道下裂可行畸形矫正2、隐睾 应在23岁时进行下降固定术3、精索静脉曲张 应行精索静脉高位结扎术。4、阻塞性无精症 输精管梗塞 采用输精管吻合术， 附睾体尾部梗塞 可行输精管附睾睾 吻合术,辅助生育技术,一、夫精人工受精二、供精人工受精,不孕症的治疗 排卵障碍,药物手术辅助生殖技术,药物治疗,临床上促排卵药物种类较多，可分为二类：一类是直接作用于下丘脑垂体卵巢轴促进排卵。一类是用于调节机体的内分泌状况为卵泡的发育和生长提供良好的环境，从而间接促进排卵,氯米芬（cc）是直接促排卵药物常用的药物 该药物为雌激素的抗剂，通过抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用刺激垂体促性腺激素的分泌，从而诱发排卵。促排卵率为70%80%。来曲唑（Letrzole）为芳香化酶抑制剂，也能用于促排卵,其机制为一方面能够抑制雄激素向雌激素转化，从而削弱雌激素对下丘脑的负反馈作用，并使卵泡局部性雄激素水平升高。促进卵泡发育。来曲唑的优点在于对子宫内膜影响较氯米芬较轻。用法：来曲唑的使用方法与氯米芬相似，于月经来潮的第37天用药，每天剂量为2.55mg。,绝经促性激素（HMG）为直接刺激卵巢排卵的药物，每支含75u的FSH和75uLH. 该药物常用于下丘脑垂体功能障碍性不排卵。果纳芬系用基因重组研制出的产品纯度很高，只含75uFSH。用于试管婴儿的促超排卵。,促性腺释放激素（GnRh）是直接作用于垂体的促超排卵药物。常用的有戈那瑞林。常以微泵的形式注射。PCOS患者有高雄激素和高胰腺素血症的特点，在促排卵之前应先调整内分泌环境。PCOS患者可用达因35，主要用于降低体内过高的LH水平和雄激素水平，二甲双胍可增加机体对胰岛素的敏感性，从而改善胰岛素抵抗的症状。,不孕症的治疗诱导排卵,克罗米芬 + E2 + HCG | 克罗米芬 | B超监测 HCG | 雌激素 | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24克罗米芬 + HMG + HCG | 克罗米芬 | B超监测 HCG HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,黄体酮,黄体酮,不孕症的治疗 盆腔因素,粘连分离术 输卵管成形和造口术 子宫内膜异位病灶烧灼术 卵巢囊肿剥除术 输卵管积水切除术子宫肌瘤剜除术,不孕症的治疗 宫腔镜检查和手术,手术的方式决定于患者的年龄、不孕的年限、病情、对生育的要求、既往治疗的方法和效果、患者的心理因素、患者对病情的认知程度。,不孕症的治疗子宫内膜异位症,腹腔镜 药物治疗 助孕技术,不孕症的治疗 免疫因素,抑制自身免疫性抗体的治疗中医药的治疗主动免疫的治疗,制定一个三个周期的治疗方案 抗自身免疫的治疗：预防性 应用阿司匹林和强的松2. 促排卵监测排卵黄体支 持3. 孕后追加主动免疫治疗4. 溴隐停或二甲双胍持续应用 到怀孕8周左右,不孕症的治疗 不明原因不孕症,诱导排卵 诱导排卵宫腔内人工授精 辅助生殖技术,不孕症的治疗 辅助生殖技术,宫腔内人工授精,不孕症的治疗 辅助生殖技术,卵子,精子,胚胎,一、宫颈炎1.宫颈糜烂：鳞状上皮坏死脱落表浅缺损（真性糜烂）柱状上皮覆盖（假性糜烂）鳞化（愈复）,第二节 宫颈疾病,2. 宫颈腺体囊肿粘液储留，腺体扩张。,3. 宫颈息肉：粘膜上皮、腺体、间质增生息肉状,二、宫颈上皮内瘤变 是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻中重)原位癌早期浸润癌浸润癌的一系列病理变化。CIN：级（轻度非典型增生)、级 (中度非典型增生）、 级（重度非典型增生、原位癌） 醋酸涂抹CIN病变区呈白色斑片状，碘液试验病变区不着色。治疗：对CIN、级，采用冷冻、激光、微波等局部治 疗；对CIN 级，国内以手术切除子宫为主。,三、子宫颈癌(cervical carcinoma)（一）概述子宫颈上皮发生的恶性肿瘤，是女性生殖系统恶性肿瘤的第12位。通过普查（脱落细胞学检查），可早期发现子宫颈癌，生存率治愈率提高 多见于4060岁，平均年龄54岁。,（二）病因相关因素：1、早婚、多产，宫颈裂伤，局部卫生不良。 流行病学调查：性生活过早、紊乱是宫颈 癌主要原因。2、HPV病毒感染： 高危型（HPV16、18、31、33） 危险型（HPV-6、11、42、43） 尖锐湿疣。 3、机体免疫状态低下，p53突变。,（三）临床表现 症状：白带增多，不规则阴道流血或 接触性出血，下腹部、腰骶部 疼痛。晚期出现冰冻骨盆，子 宫膀胱瘘，子宫直肠瘘。,结局：原位癌、早期浸润癌及时治疗，预 后良好。 期癌术后五年生存率达90%。 期癌五年生存率仅10%左右。,宫颈炎与宫颈癌：从防癌角度来看，宫颈炎与宫颈癌关系密切。有关防癌普查资料显示，宫颈无糜烂者有0.39%患宫颈癌，而患子宫糜烂者却有0.205%患宫颈癌。积极治疗慢性宫颈炎，对保障女性健康及防治宫颈癌有重大意义。,宫颈炎与宫颈癌的关系,宫颈疾病筛查宫颈疾病自查：如有白带增多、接触性白带带血、不规则阴道出血等，或伴有下腹部坠胀不适感，即可提示