013jci医院评审标准第九章《感染预防与控制》pci

2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,1,J C I 医疗机构评审标准（第三版）第九章感染预防与控制Prevention and Control of Infections (PCI),2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,2,概述,（1）医疗机构感染预防与控制项目的目的在于发现并降低感染在患者、职工、医务人员、合同工、志愿者、学生和探视者之间传播的风险。（2）由于医疗机构临床服务项目、所服务患者群、地理位置、患者数量和职工数量不同，不同医疗机构感染风险和感染控制工作是不同的。（3）有效项目的共同特点是具有： 明确的领导； 训练有素的工作人员； 发现和主动控制感染的方法； 恰当的规章制度和程序； 人员培训和全院协调配合。,标准-1,以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。PCI.1 一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证获得了感染控制资格。PCI.2 有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护师和其他人员，并符合医疗机构的规模和复杂性。PCI.3 感染控制项目基于现代科学知识、公认的实践指南及适用法律法规。PCI.4 医疗机构领导提供足够资源支持感染控制项目。PCI.5 医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医疗相关感染（healthcare-associated infection)风险。PCI.5.1 医疗机构的所有患者、职工和探视者区域均包括在感染控制项目内。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,3,标准-2,PCI.6 医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点。PCI.7 医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低感染风险的策略。PCI.7.1 医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理，降低感染风险。PCI.7.2 医疗机构恰当处理废物，降低感染风险。PCI.7.3 医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。PCI.7.4 医疗机构降低饮食服务、机械和工程控制场所的感染风险。PCI.7.5 医疗机构降低拆除、建设、装修场所的感染风险。PCI.8 医疗机构提供隔离警示和措施预防患者、探视者和职工感染传染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,4,标准-3,PCI.9 需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用品、肥皂、消毒剂等。PCI.10 感染控制成为全院质量改进和患者安全的有机组成部分。PCI.10.1 医疗机构追踪医疗相关感染风险、感染率及感染趋势。PCI.10.2 监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标。PCI.10.3 医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗相关感染风险降到最低水平。PCI.10.4 医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗相关感染率。PCI.10.5 定期向医疗机构领导和职工通报感染监控结果。PCI.10.6 医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息。PCI.11 医疗机构对职工、医生、患者/家属及其他人员提供感染控制教育。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,5,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,6,感染预防与控制Prevention and Control of Infections (PCI)第一节项目领导和协调,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,7,PCI. 1 标准、含义,PCI. 1 标准：一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证获得了感染控制资格。PCI. 1 含义：（1） 感染预防与控制项目的监管要与医疗机构规模、风险水平、医疗工作的复杂性及该项目工作范围相适应。（2）监管由一名或多名全职或兼职人员负责，并将这项工作作为其部分责任或岗位描述。（3）他们的教育资质取决于所需要完成的工作，并通过以下几个方面达到： 教育； 培训； 实践； 认证或核发执照。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,8,PCI. 1 衡量要素,（1）一名或多名人员监管感染控制项目。（2）人员资质符合医疗机构规模、风险水平、项目范围和复杂性。（3）人员能胜任所分配的或岗位描述的项目监管责任。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,9,PCI. 2 标准、含义,PCI. 2 标准：有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护师和其他人员，并符合医疗机构的规模和复杂性。 PCI. 2 含义：（1）感染预防与控制项目涉及医疗机构中的每一个部份，以及不同科室、部门的职工，如临床科室、设备维修、饮食服务、保洁、实验室、药剂和消毒部门。（2）有指定机制协调全部工作。该机制可以是一个工作小组、一个协调委员会、特别工作组或其他机制。（3）职责包括诸如制定医疗相关感染标准，建立数据采集(监测)方法，设计针对感染预防与控制风险的策略和报告程序。（4）协调包括沟通医疗机构的所有部门以确保项目的持续性和主动性。 （5）不论医疗机构采取何种机制开展感染控制工作，医生、护士和感染控制专业人员应共同参与。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,10,PCI. 2 含义（接上）、衡量要素,（6）其他人员（如流行病学专家、数据采集专家、统计师、供应室经理、微生物学家、药剂师、以及保洁服务、环境或设备维修服务和手术室管理人员）是否参与取决于医疗机构的规模和服务的复杂性。 PCI.2衡量要素：（1）有指定的全员感染控制项目协调机制。（2）医生参与感染控制工作。（3）护士参与感染控制工作。（4）感染控制专业人员参与感染控制工作。（5）与医疗机构需求相适应的其他人员参与感染控制工作。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,11,PCI. 3 标准、含义、衡量要素,PCI. 3 标准：感染控制项目基于现代科学知识、公认的实践指南及适用法律法规。 PCI. 3 含义：（1）信息对于感染控制项目至关重要，理解和实施有效的监测和控制工作需要现代科学信息，这些信息可以从国家或国际资源获取，如世界卫生组织（WHO)发布的手卫生和其它指南。（2）实践指南(见词汇表)提供关于预防的信息以及关于医疗和支持服务相关感染的信息。（3）适用法律法规明确规定基本工作内容、应对传染性疾病爆发和报告的要求。PCI.3衡量要素： （1）感染预防与控制项目基于现代科学知识。（2）感染预防与控制项目基于公认的实施指南。（3）感染预防与控制项目基于适用法律法规。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,12,PCI. 4 标准、含义,PCI. 4 标准：医疗机构领导提供足够资源支持感染控制项目。 PCI. 4 含义：（1）感染预防与控制项目需要充足人力以达到项目目标和医疗机构需要，由监管机构（机制）确定，并经医疗机构领导层批准。（2）此外，感染预防与控制项目需要资源为所有职工提供教育和供应必需品，如手卫生所需要的含酒精手擦。（3）医疗机构确保项目所需资源使项目有效运行。（4）信息管理系统是一个重要资源可以支持追踪医疗相关感染风险、感染率和感染趋势。（5）信息管理系统支持数据分析、解释和结果展示。（6）此外，感染控制项目的数据和信息与医疗机构质量管理和改进项目整合管理。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,13,PCI. 4 衡量要素,（1）感染控制有充足人力并经领导层批准。（2）医疗机构领导分配充足资源支持感染控制项目。（3）信息管理系统支持感染控制项目。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,14,感染预防与控制Prevention and Control of Infections (PCI)第二节项目重点,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,15,PCI. 5 标准、含义,PCI. 5 标准：医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医疗相关感染（healthcare-associated infection)风险。PCI. 5 含义：（1）只有全面综合性的、同时包括患者治疗和职工健康，感染预防与控制项目才是有效的。（2）在计划指导下，该项目可以发现并解决对医疗机构具有重要流行病学意义的感染问题。（3）此外，该项目和计划于医疗机构规模地理位置、服务和患者相适应。（4）该项目包括感染监测系统和传染病暴发调查系统。（5）有规章制度指导该项目。定期评价风险并制定减少风险目标以指导该项目。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,16,PCI. 5 衡量要素,（1）有综合性项目和计划降低患者医疗相关感染风险。（2）有综合性项目和计划降低医务人员医疗相关感染风险。(参见SQE84)（3）该项目包括系统和主动地监测工作明确通常的(地区性的)感染率。 （4）该项目包括传染病暴发调查系统。(参见国际患者安全目标5，衡量要素l)（5）有恰当的规章制度指导该项目。（6）建立降低风险的目标和监测指标，并定期评估。（7）该项目与医疗机构的规模、地理位置、服务和患者相适应。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,17,PCI. 5. 1 标准、含义、衡量要素,PCI. 5. 1 标准： 医疗机构的所有患者、职工和探视者区域均包括在感染控制项目内。 PCI. 5. 1 含义：感染可以经过患者、家属、职工、探视者以及其他人员（如商业代表）进入医疗机构。因此，感染监测、预防和控制项目应包括上述人员所涉及的所有区域。 PCI. 5. 1 衡量要素：（1）感染控制项目已包括医疗机构所有患者服务区域。（2）感染控制项目已包括医疗机构所有职工区域。（3）感染控制项目已包括医疗机构所有探视者区域。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,18,PCI. 6 标准、含义,PCI. 6 标准：医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点。PCI. 6 含义：（1）每一个医疗机构必须能发现有重要流行病学意义的感染、感染部位、相关机械和操作，并制定预防和降低医疗相关感染风险和感染率的工作重点。（2）医疗机构应当关注的感染和环节包括： 呼吸道如与插管、机械通气支持及气管切开等相关的操作与设备； 尿路如与滞留导尿管、尿液引流系统及其护理相关的操作和设备； 有创性血管内机械如中心静脉导管、外周静脉管路等的刺穿和护理； 手术部位如手术部位护理、敷料类型和无菌操作； 有流行病学意义的疾病和微生物耐多药微生物和高致命性感染； 新出现或反复出现的社区感染。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,19,PCI. 6 衡量要素,（1）医疗机构已制定控制和降低医疗相关感染发病率的工作重点。（2）根据医疗机构需要，包括呼吸道感染。（3）根据医疗机构需要，包括泌尿道感染。（4）根据医疗机构需要，包括有创性血管内机械。（5）根据医疗机构需要，包括手术伤口。（6）根据医疗机构和社区需要，包括有流行病学意义的疾病和微生物。（7）根据医疗机构和社区需要，包括新出现和反复出现的感染。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,20,PCI. 7 标准、含义、衡量要素,PCI. 7 标准：医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低感染风险的策略。PCI. 7 含义：（1）医疗机构评估和治疗患者所用的许多简单和复杂的程序均会对患者和职工带来一定程度的感染风险。（2）因此审核和监督这些程序，尤其是采取必要的规章制度、程序、教育和其他工作降低感染风险，对医疗机构十分重要。 PCI. 7 衡量要素：（1）医疗机构已明确那些与感染风险相关的程序。(参见MMU5,衡量要素l)（2）医疗机构已采取措施降低这些程序的感染风险。 (参见MMU5,衡量要素l)（3）医疗机构明确哪些风险(见PCI.7.1至PCI.7.5)需要规章制度和/或程序、职工教育、习惯改变或其他工作以支持风险降低。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,21,PCI. 7. 1 标准、含义,PCI. 7. 1 标准：医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理，降低感染风险。 PCI. 7. 1 含义：（1）通过正确清洗，消毒和灭菌程序可以吧感染风险降到最低，如内镜的清洗和消毒、手术器械及其它有创性或无创性设备的灭菌。（2）清洗，消毒和灭菌可以在中心消毒室进行，或通过严格监管也可以再医疗机构其他区域进行，如内镜中心。（3）对洗衣房的严格管理可以降低清洁衣物被污染的风险和污染衣物感染职工的风险。（4）一次性器械复用时会增加感染风险。当复用一次性器械时，医疗机构应有相应的指导性规定。（5）该规定与法规和行业标准相符合，并明确界定： a)不可复用的器械和材料； b)复用器械和材料的最大复用次数； c)指明不能复用的磨损和破裂类型等；,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,22,PCI. 7. 1 含义（接上）、衡量要素,d)使用后立即清洗并有清晰的操作常规； e)有关复用器械和材料感染控制数据的采集、分析和使用程序。（6）有一个流程关于器械材料重复使用的感染控制数据的收集、分析和使用。 PCI.7.2衡量要素：（1）中心供应室的仪器清洗和消毒方法要适合仪器的类型。（2）除中心供应室的仪器清洗、消毒和灭菌方法要适合仪器的类型。（3）当重复使用一次性器械时，医疗机构有制度并实施，包括解释中a)至e)各条。（4）必要时包括洗衣房和被服类管理，以将医务人员和患者的感染风险减到最少。（5）医疗机构对所有的清洗、消毒和灭菌有协同监督的程序。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,23,PCI. 7. 2 标准、含义、衡量要素,PCI. 7. 2 标准：医疗机构恰当处理废物，降低感染风险。 PCI. 7. 2 含义医疗机构每天产生大量废物。这些废物具有或可能具有传染性的，因此，正确处理废物可以降低医疗机构感染风险，尤其是处理体液和沾有体液的材料，处理血液、血液成分以及太平间和尸体检查区域的废物。PCI. 7. 2 衡量要素：（1）已对传染性废物和体液处理进行管理以降低传染风险。（2）已对血液和血液成分处理进行管理以降低传染风险。 （3）已对太平间和尸体检查区域进行管理以降低传染风险。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,24,PCI. 7. 3 标准、含义、衡量要素,PCI. 7. 3 标准：医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。 PCI. 7. 3 含义锐器和针头处理不正确对职工安全是一个重要威胁，因此医疗机构应该确保从容器类型和使用到对容器处理和对处理过程监测的所有步骤都有统一规定并落实。PCI. 7. 3 衡量要素：（1）锐器和枕头已收集于专用防穿透容器内，没有复用；（2）医院安全处理锐器和针头，或委托给专业机构以确保锐器容器在专门的危险废物地点或经正确程序进行处理。（3）锐器和针头处理与医疗机构感染控制规定相符合。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,25,PCI. 7. 4 标准、含义、衡量要素,PCI. 7. 4 标准：医疗机构降低饮食服务、机械和工程控制场所的感染风险。 PCI. 7. 4 含义：工程控制，如正压通气系统、实验室生物排风系统、冷却系统的自动调温设备和用来消毒器皿和厨房设备的开水器，是环境标准和控制对维护医疗机构清洁和降低感染风险重要作用的最好例子。PCI. 7. 4 衡量要素：（1）食堂卫生、视频加工和处理恰当使感染风险降到最低。（2）在医疗机构有关区域内实施恰当的工程控制使感染风险降到最低。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,26,PCI. 7. 5 标准、含义、衡量要素,PCI. 7. 5 标准：医疗机构降低拆除、建设、装修场所的感染风险。 PCI. 7. 5 含义：在计划拆除、建筑或装修时，医疗机构使用风险标准，包括装修或建筑队空气质量的影响要求、感染控制、公用设施的需求、噪音、振动和紧急情况处理程序等。 PCI. 7. 5 衡量要素：（1）医疗机构使用风险标准评估装修或新建设的影响。（2）评估和管理装修或建筑对空气质量和感染控制工作的风险和影响。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,27,感染预防与控制Prevention and Control of Infections (PCI)第三节隔离程序,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,28,PCI. 8 标准、含义,PCI. 8 标准：医疗机构提供隔离警示和措施预防患者、探视者和职工感染传染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。PCI. 8 含义：（1）根据疾病传播方式，医疗机构为医院制定规章制度，建立隔离和保护程序，既针对单个传染性或免疫抑制患者，也针对接诊大量传染性疾病患者。（2）隔离程序包括对职工和探视者保护，以及患者出院前后的环境和清洁。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,29,PCI. 8 衡量要素,（1）按照医疗机构的规定和建议指南，隔离已知或疑似传染性疾病患者。 （2）有规章制度将传染病患者与因免疫抑制或其他原因的高风险患者和职工分开。（3）医疗机构有接诊大量传染病患者的措施。（4）有适宜的负压病房并对需要隔离的传染病患者常规监测。 （5）对职工进行传染病患者管理的教育。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,30,感染预防与控制Prevention and Control of Infections (PCI)第四节隔离措施和手卫生,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,31,PCI. 9 标准、含义,PCI. 9 标准：需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用品、肥皂、消毒剂等。 PCI. 9 含义：（1）手部卫生、隔离技术和消毒剂是感染预防与控制的基础工具。（2）医疗机构在需要时，及时配备口罩、护目镜、防护服和手套，并培训如何正确使用，在洗手和消毒区域配备肥皂、消毒剂、手巾或其他干手设备。（3）医疗机构采用手卫生指南(指南应用评分见国际患者安全目标5，衡量要素 2)，并对职工进行洗手、手部消毒或表面消毒程序的教育。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,32,PCI. 9 衡量要素,（1）医疗机构确认需要手套和/或口罩、护目镜的情形。（2）在上述情形，职工正确使用手套和或口罩、护目镜。（3）医疗机构确认需要洗手和手部消毒或表面消毒程序的区域。（4）在上述区域，职工采用正确的洗手和手部消毒步骤。（5）医疗机构采用权威部门发布的手消毒指南。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,33,感染预防与控制Prevention and Control of Infections (PCI)第五节感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,34,PCI. 10-10.6 标准,PCI.10标准： 感染控制成为全院质量改进和患者安全的有机组成部分。 PCI.10.1-10.6标准：PCI.10.1 医疗机构追踪医疗相关感染风险、感染率及感染趋势。 PCI.10.2 监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标。 PCI.10.3 医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗相关感染风险降到最低水平。 PCI.10.4 医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗相关感染率。 PCI.10.5 定期向医疗机构领导和职工通报感染监控结果。 PCI.10.6 医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,35,PCI. 10 10.6 含义,（1）感染控制程序为了降低患者、职工和其他人员感染风险。（2）为达到这一目的，医疗机构必须主动监测和追踪医疗相关感染风险和感染趋势，根据监测信息改进感染预防与控制工作，并把医疗相关感染降至可能的最低水平。（3）医疗机构能最大限度地应用其他同类医疗机构感染率和感染趋势的类似监测数据和信息，并能向感染数据库上传数据。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,36,PCI. 10-10.1衡量要素,PCI. 10 衡量要素：（1）感染控制工作整合到医疗机构质量改进和患者安全计划中。(参见QPS11，衡量要素4)。（2）感染控制项目在医疗机构质量和患者安全计划的统一领导下开展工作。 PCI. 10. 1 衡量要素：（1）已追踪医疗相关感染风险。（2）已追踪医疗相关感染率。（3）已追踪医疗相关感染趋势。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,37,PCI. 10. 2 -10.4衡量要素,PCI. 10. 2 衡量要素：（1）采用指标(见词汇表)方法监控感染。（2）通过指标监控有流行病学意义的感染。 PCI. 10. 3 衡量要素：（1）根据感染风险、感染率和感染趋势数据再造流程。（2）通过流程再造将感染风险降至可能的最低水平。PCI. 10. 4 衡量要素：（1）医疗相关感染率通过可比数据库与其他医疗机构比对。(参见QPS4.2，衡量要素2和MCI.20.3，衡量要素3)（2）医疗机构将感染率与最佳实践和科学证据进行比较。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,38,PCI. 10. 5-10.6 衡量要素,PCI. 10. 5 衡量要素：（1）向医生反馈监测结果。（2）向护士反馈监测结果。（3）向管理层反馈监测结果。PCI. 10. 6 衡量要素：（1）按规定向公共卫生机构报告感染控制项目结果。(参见MCI.20.1)（2）对来自相关公共卫生机构的报告，医疗机构采取恰当措施。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,39,感染预防与控制Prevention and Control of Infections (PCI)第六节职工教育,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,40,PCI. 11 标准、含义,PCI. 11 标准：医疗机构对职工、医生、患者/家属及其他人员提供感染控制教育。PCI. 11 含义：（1）为了感染控制项目有效实施，在职工开始工作时，医疗机构必须对其进行相关教育，并在此后工作中定期教育。（2）教育对象包括专业人员、临床和非临床辅助人员，甚至包括患者和家属、商人和其他访问者。（3）鼓励患者及其家属参与和利用医疗机构中实施的感染预防与控制措施。（4）除了作为岗前或定期教育以外，当医疗机构感染预防与控制的规定、流程和实践改变时，也应及时培训。（5）教育内容应当包括监测工作的结果和趋势。,2009-4-27,燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华,41,PCI. 11 衡量要素,（1）医疗机构提供感染预防和控制的教育。 （2）教育对象包括临床医务人员和其他专业人员。（3）符合患者需要和病情时，培训患者及家属。（4）所有职工接受感染预防与控制规定、程序和实践的岗前教育。(参见SQE7和GLD5，4)（5）定期培训职工，培训内