异位妊娠诊治doc

,异位妊娠的诊治,异位妊娠历史,2,Albucasis,异位妊娠,定义：任何受精卵种植生长于正常子宫腔以外部位的妊娠发病率呈逐年增高的趋势发生率：1.5%2%近20年间增加了3-5 倍，深圳：近年增加4-6倍年龄增加，发病率增加年龄15-24岁：6.6 年龄35-44岁：21.5 ,3,发病率,与1970 年代比，在世界范围升高近三倍与过去20 年相比，美国增加6 倍，英国增加了4 倍2006：上海每年宫外孕发生比例为1/501/1002008：美国有调查显示，每30个怀孕的女性中就会有一个发生宫外孕，比2000年提升了一倍,4,发病率,大多有1次妊娠史10%15%为初次妊娠复发率第一次发病后为15%第二次发病后为 25%,5,发病率,IUD位置正常或输卵管结扎后受孕：25%50%为异位妊娠使用辅助生殖技术可增加异位妊娠的危险普通人群：1 例/4000 名接受体外受精的妇女：1 例/100 名被诊断为异位妊娠的妇女中，半数没有任何已知的危险因素,6,死亡率,孕早期死亡的首要原因，占孕产妇死亡总数的913 失血是主要的死亡原因（约85%）主要由于在破裂前未得到了早期诊断和治疗一半是由误诊导致治疗延迟引起,7,上海地区情况,19952000年，死亡率为02002年4位宫外孕死亡 死亡率4.45/10万2003年4位宫外孕死亡 死亡率4.78/10万2011年2位宫外孕死亡， 死亡率13.3/10万2011年我院宫外孕住院人数138人次， 其手术人数117人次，而妇科手术总人次479人次， 宫外孕手术占妇科手术总人数的24.4%,8,发病风险,9,病因：受精卵在输卵管内游走缓慢,10,病因：输卵管炎是主要原因,约占第一次发病的一半输卵管炎因素输卵管周围粘连输卵管发育不良输卵管先天畸形输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤,11,病因,人工流产IUD宫腔操作阴道感染：近年相关报道表明，阴道冲洗破坏了阴道内环境的平衡，细菌侵入到输卵管。宫腔感染盆腔手术、盆腔感染,12,病因：约40%原因不明,可能为激素平衡失调或受精卵染色体异常IUD释放孕激素口服避孕药 IVF治疗,13,输卵管妊娠流产吸烟胚胎异常受精卵游走,异位妊娠的部位,14,临床表现：症状,在破裂以前总是无症状 有两种不同的形式 急性慢性 认识症状相当重要 可发生于口服避孕药和绝育者,15,临床表现：症状,停经（75%90%）腹痛（90%100%）阴道出血（50%80%）昏厥,16,临床表现：体征,最常见的是盆腹腔压痛附件痞块（50%）子宫略大，但较正常妊娠子宫（33%）失血过多可引起心动过速和血压降低,17,诊 断,80%的异位妊娠在破裂前得以诊断 血-hCG测定B超的广泛应用腹腔镜诊断的推广,18,早期诊断的方法,用单克隆抗体免疫测定血清-human chorionic gonadotrop (-hCG)超声检查腹部 & 阴道彩色多普勒超声腹腔镜检查:因其有创伤且价格昂贵不作为首选。,19,早期诊断的方法,20,早期诊断的方法,连续定量的血清-hCG水平测定正常妊娠孕48周 每23.5天成倍增加，孕812周时达高峰66%患者血清-HCG浓度比正常低单次测定无诊断价值，建议隔天测定最好在同一实验室测定,21,超声波检查,面对一个存在腹痛和阴道出血的患者，应该首选B超检查,22,早期诊断的方法：孕45周时,自LMP 起45周时TVS 可见孕囊血清-HCG 的最低水平为2000 IU/L 当-hCG 水平高于此且TVS宫腔内空虚时可疑为异位妊娠 -hCG 值48小时内不成倍增加可确诊,23,早期诊断的方法,孕5周后异位妊娠的USG征象显示有或无活胚胎的孕囊典型的后穹隆积液或积血子宫腔空虚彩色多普勒超声血流为特征性的胎盘形状，即所谓的火焰形,可见于子宫腔外，而子宫腔内血流少,24,早期诊断的方法：后穹隆穿刺,有助于急诊明确诊断如果操作正确，高度特异暗红色不凝血阴性不能排除异位妊娠争议问题,25,联合诊断,首选血清-hCG测定+超声检查 Gracia报导：首选超声检查，不能明确诊断时，做血-hCG定量测定，异位妊娠漏诊率为0，宫内妊娠被误刮的可能性只有1%，诊断异位妊娠的时间平均仅为1.46天,26,鉴别输卵管流产和破裂,剧烈腹痛生命体征(vital sign)：心率HR、血压BP、呼吸BR、体温T血球压积(Hct),27,治疗原则,28,治疗原则,方法选择手术：腹腔镜 / 剖腹手术药物：局部 / 全身 MTX首选期待：观察 依据疾病分期和诊断时患者的状态,29,急性异位妊娠的治疗,住院复苏(resuscitation) 休克的治疗小腿抬高平卧位输血,30,应尽早手术 输卵管切除术是根本的治疗如无血液来源，可采取自体输血,未破裂异位妊娠的治疗,手术手术给予药物治疗 药物期待疗法,31,期待疗法,1955 Lund 提出无临床症状或轻微异位妊娠包块直径3CM血-hCG200mIU/ml并持续下降,32,期待疗法,输卵管妊娠可以表现流产/消散 在1884年输卵管切除前，输卵管妊娠均为期待治疗，但死亡率高达70%今天：1、少数疑似病例行期待治疗 2、高分辨率超声出现，对早期异位妊娠的诊断提供了筛选和确定 3、 连续测定血清值监测对临床有重要指导意义,33,期待疗法,适应症 (Ylostalo 等 , 1993)异位妊娠直径 4cm，目前认为： 异位妊娠直径 3cm无宫内妊娠征象经阴道超声检查无破裂征象无急性出血征象每隔2天测定血清-hCG呈下降趋势如与上述任一标准有不符之处，需急诊治疗,34,期待疗法,自然消散见于72%的病例，而 28%的病例需腹腔镜下输卵管造口术自然消散病例血清-HCG水平回复到非孕时水平可能要 467 天 (平均 20 天) ，最长消失到正常水平时间为109天。作为监测指标，第7天时血清-hCG下降的百分率比第2天时下降的百分率更好,35,药物治疗适应征,一般情况良好、生命体征平稳无活动性腹腔内出血盆腔痞块小于3cm，未见心血管搏动血-hCG小于2000U/L肝肾功能、血常规正常无MTX禁忌症,36,持续性异位妊娠,手术后异位妊娠持续存在，异位妊娠物未完全清除，残留滋养细胞继续存活输卵管切除/输卵管造口术的并发症腹腔镜输卵管造口术发生率8.3%剖腹输卵管造口术发生率3.9%如果不治疗，可能导致危及生命的出血,37,持续性异位妊娠,术后血清-hCG升高而诊断残留的组织通常在输卵管近端发现，即靠近子宫角部位应密切注意该部位忌用钳子将异位妊娠组织粉碎后取出术中应彻底冲洗妊娠部位外的输卵管,38,左图为腹腔镜下所见左侧输卵管壶腹部妊娠,病例（一）,李、39岁，上海人，G2P1， 2007年剖宫产一男婴、体健，放环避孕。慢性高血压史，口服珍菊降压片。月经规则，5/30天，经量中，无痛经。 LMP 2011年4月9日5月9日起阴道出血，量如月经量。6月1日 ： 9:00右中上腹痛伴恶心呕吐，无肛门坠胀感，自认为胃痛，喝热水后有所解。 15:00腹痛加剧，乘出租车于15:20至某医院急诊外科，查体：神清，面色苍白，烦躁，BP 86/69mmHg，HR 80次/分。,40,病例（一）,15:26妇科医师到场， BP 93/67 mmHg （高血压史） 专科检查：宫颈无举痛，双侧附件未及明显包块，无压痛，查尿HCG15:30 B超示：盆腹腔大量积液15:45外科住院医师腹穿、妇产科主治医师后穹隆穿刺均未抽出血液15:50尿HCG阳性，血Hb 75 g/L15:55突然双眼上翻，呼之不应，心脏骤停，即备血1000ml，气管插管、开放两路静脉补液，人工呼吸，胸外心脏按压，肾上腺素静推,41,病例（一）,妇科医生到场6分钟，是否时间长了点？急诊室接待休克病人急救措施没到位，如吸氧、开放两路静脉快速补液等有无绿色通道？专业急救的医护人员？,42,病例（一）,16:05 HR 26次/分，继续心肺复苏16:20输代血浆16:23 HR上升至 110次/分16:28出现窦性心律，大动脉搏动可扪及16:30起输注红细胞悬液200ml入院后1小时才输上血，太慢了16:45于急诊部手术室行剖腹探查术，未行麻醉，切开腹壁时未见出血,43,病例（一）,16:45于急诊手术室行剖腹探查术，未麻醉。切开腹壁未见出血，入腹腔见大量血溢出，吸出1100ml积血及500ml凝血块，见右输卵管间质部破口约1.5cm，有绒毛阻塞，未将腹腔、肝肾隐窝吸尽(估计失血量不足），行右侧输卵管切除术及右宫角部粘堵切除术。术中一般情况差，心率一度下降至30次/分，药物维持血压，共予多巴胺400mg、阿拉明20mg、地塞米松20mg、麻黄素15mg、平衡液1000ml、代血浆2500ml、浓缩红细胞800ml。17:05 手术结束。因无尿用速尿20mg静推，仍无尿。,44,手术前抢救,入急诊到手术共花了1小时25分钟，对于失血的病人是比较长了，主要问题是腹穿和后穹隆穿刺都没抽出血而不敢诊断“腹腔内出血”，从而延长了补液、输血、急诊剖腹探查等一系列急救。因此，腹穿和后穹隆穿刺技术很重要，因后穹隆可能有很多积血，故我们对于这类大出血的病人一般采用腹穿，外科住院医生穿刺失败，应请其上级医生，或者是由有经验的妇科医生穿刺。这一步很关键。,休克病人的急救措施不及时,失血性休克的临床治疗原则有制止出血保持呼吸有效通气量确保输液通道补充血容量纠正休克预防心力衰竭预防肾衰竭,休克病人的急救措施不及时,这类病人迅速补充血容量，可先迅速输注生理盐水或平衡液10002000ml同时血常规、备血等，可测中心静脉压入急诊室35分钟才开放静脉，70分钟才给输血200ml，却做了超声等不必要的检查,病例（一）,17:10伤口针眼渗血，面部、大腿部相继出现淤斑，术后考虑“右侧输卵管间质妊娠破裂，失血性休克，心脏骤停” 办入院手续伤口针眼渗血，面部、大腿部相继出现淤斑，以及17:05 手术结束，因无尿用速尿20mg静推，仍无尿虽然化验没出，但这是“DIC”的临床很关键的表现这里还有一个DIC前期（或称非显性DIC）的概念,DIC前期 (Pre-DIC),Pre-DIC指临床上已有DIC 病因的存在，同时有凝血和纤溶功能的异常，但尚未达到DIC的确诊标准对Pre-DIC 的疗效明显好于DIC的疗效所以，对Pre-DIC 的诊断和治疗显得尤为重要,诊断Pre-DIC的参考标准,存在易致DIC的基础疾病有下列一项以上临床表现皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成;原发病不易释放的微循环障碍, 如皮肤苍白、湿冷及紫绀等不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍抗凝治疗有效,诊断Pre-DIC的参考标准,实验室检测有下列三项以上异常正常操作条件，采集血标本易凝固，或PT 缩短3s 以上，APTT 缩短5s以上血浆血小板活化产物含量增加：-TG、PF4、TXB2、P-选择素凝血激活分子标志物含量增加: F1+ 2、TAT、FPA、SFMC抗凝活性降低: AT-:A降低、PC活性降低血管内皮细胞受损分子标志物增高: ET-1和TM,病例（一）,17:40入ICU查体：神志不清，T未测，P82次/分，BP 80/50mmHg，SpO2 100%，呼吸机辅助呼吸，面色苍白，多处皮肤淤斑，穿刺点渗血不止，两侧瞳孔散大，直径8mm，对光反射消失，两肺未闻及干、湿性罗音，HR 82次/分，律不齐，各瓣膜区无病理性杂音。完善各项检查。17:49血常规：WBC 31.6109/L，N 81%，Hb 75 g/L，PLT 253109/L17:52凝血功能：APTT 39.30s，FDP 1.50 g/L，D-二聚体0.48mg/L，PT-INR 3.09,病例（一）,18:00外院妇产科主任到场会诊，阴道检查：发现渗血18:30予法安明5000 u皮下注射19:00肝肾功能：ALT 92 IU/L，AST 154 IU/L，尿素氮3.4 mmol/L，肌酐132umol/L，血糖2.7 mmol/L，K+ 4.8 mmol/L，Na+ 144 mmol/L，Cl- 117 mmol/L，Ca2+ 1.50mmol/L，Mg2+ 1.0mmol/L19:10予血浆300 ml、血小板400ml、冰冻血浆400ml、冷凝沉淀物250ml三路静脉通道静滴，20%GS 10ml静推,病例（一）,19:47予凝血酶原复合物400ml、纤维蛋白原1.0静滴，肝素抗凝，改善DIC。地塞米松20mg，速尿80mg静滴，冰帽等保护重要脏器。但血压始终偏低，心率不稳，全身多处穿刺点及切口渗血不止20:48血气分析：PH 6.9，PO2 12.10mmHg，PCO2 8.40 mmHg ，SaO2 90%，HCO3- 12mmol/L患者为失血性休克，血容量下降、肾脏灌注不足导致的无尿，需补充血容量，而非反复使用速尿（共100mg） 20:50 予5%NaHCO3 250 ml纠酸 21:38血常规：WBC 10.2109/L，N 68%，Hb 53 g/L，PLT 185109/L,病例（一）,化验检查：入院时无动脉血气，20:48血气分析：PH 6.9，PO2 12.10mmHg，PCO2 8.40 mmHg ，SaO2 90%，HCO3- 12mmol/L”。患者严重酸中毒，内环境紊乱。 19:10予血浆300 ml、血小板400ml、冰冻血浆400ml、冷凝沉淀物250ml三路静脉通道静滴 22:00再次予凝血因子250ml、血浆400ml、少浆血800ml静滴。期间近3小时未予特殊的抗DIC治疗。,病例（一）,22:00再次予凝血因子250ml、血浆400ml、少浆血800ml静滴输晚了22:25 BP 41/30mmHg，予多巴胺30支泵维持（浓度?)2日0:00血压测不出，SpO2测不出，HR 120次/分，予葡萄糖酸钙10ml静推？6:15血压、SpO2仍测不出，HR 65次/分6:44心跳停止， EKG成一直线，宣告死亡总计输血浆1000ml，红细胞悬液2000ml，血小板600ml，冷凝沉淀物1250ml，补液量4500ml,病例（一）,2011年6月4日病理报告：输卵管31.51cm，管腔扩张，似有破口，另见绒毛。诊断：（右输卵管）妊娠破裂伴出血。死亡诊断：右输卵管间质部妊娠（破裂型）、失血性休克、DIC、多器官功能衰竭患者为严重的腹腔内出血、失血性休克，并出现DIC，入院到死亡共计15小时，却只输注了“血浆1000ml，红细胞悬液2000ml，血小板600ml，冷凝沉淀物1250ml，补液量4