《肿瘤流行病学》PPT课件

,恶性肿瘤流行病学EpidemiologyofCancer,武汉大学人民医院肿瘤中心戈伟,恶性肿瘤：医学领域的奥秘和难题恶性肿瘤(Cancer)是一组严重威胁人类健康的疾病，由100多种不同部位肿瘤组成。近年来，恶性肿瘤的总体发病情况在世界各国多呈上升趋势，但其中个别癌种在部分国家和人群中有所下降。估计到2015年，全世界肿瘤死亡者可达900万，发病者可达1500万，其中三分之二将发生在发展中国家,恶性肿瘤：医学领域的奥秘和难题其以细胞异常增殖及转移为特点的一大类疾病，其病因和发病机制蕴藏着人类生命活动中最深刻的科学奥秘及难题。癌症的发生及发展，因其涉足的因素复杂，阶段多态、环境和遗传交互作用方式多样揭示其奥秘及其规律，给科学研究带来了重大的科学难题,传统医学研究：流行病学、临床及基础研究揭示人类癌症发生是环境危险因子与遗传因素交互作用的结果，纯遗传病因只占10%现代医学研究：人类基因组计划、环境基因组计划、功能基因组计划、蛋白组学计划及糖组学计划实施、分子流行病学研究的进展从基因及分子水平揭示癌症病因及机制,肿瘤流行病学概念肿瘤流行病学的研究对象、范畴与特点肿瘤流行病学研究方法与研究设计,第一节肿瘤流行病学概念,是一门研究恶性肿瘤在人群(研究对象）中发生、发展和分布流行规律、what流行原因和条件、why制定预防和控制的学科。HowWhatwhyhow（研究范畴）,恶性肿瘤流行病学研究面临的挑战（1）世界癌症流行趋势2000年世界癌症发病1006万人，死亡621万人，现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。世界不同地区发病率明显不同，北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最低（见表）,表1全球不同地区癌症发病率和死亡率,（Parkinetal2005）,表2世界恶性肿瘤新发病例及死亡病例预测（万）,世界各地区肿瘤发病率分布图,澳洲地区,东亚地区,北美地区,65岁前全球平均患癌风险为10%。WHO专家预测，2020年全球人口80亿，癌症发病达2000万，死亡达1200万，癌症将成为新世纪人类第一杀手美国癌症流行19921998年报告，美国从90年代开始，癌症发病及死亡率均呈下降趋势，2001年开始美国癌症死亡总例数亦开始下降,表3世界恶性肿瘤高低发区调整死亡率（ASRs）比值,表4不同国家的肝癌年发病率（1/10万）,表5肺癌标化死亡率（1/10万）最高的10个国家和地区,国际癌症研究中心的数据表明2000年世界恶性肿瘤新发病例1005.6万，其中肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌分别占恶性肿瘤发病率的12.3%、10.4%、9.4%、8.7%和5.6%恶性肿瘤死亡病例621万，主要的死因是肺癌、胃癌和肝癌，分别占恶性肿瘤死亡率的17.8%、10.4%和8.8%估计到2015年，全世界恶性肿瘤新病例将达1500万，死亡900万，其中2/3将发生在发展中国家,（2）中国癌症流行趋势,中国肿瘤登记中心最新发布的2012中国肿瘤登记年报显示，全国每年新发肿瘤病例312万，平均每天8550人，每分钟6人；每年因癌症死亡的病例达270万，占居民死因的13%，即每7-8人中就有1人因癌症死亡,恶性肿瘤发病率全国35岁至39岁:87.07/10万，40岁至44岁:154.53/10万；50岁发病占全部发病80%以上，60岁癌症发病率超过1%，80岁达到高峰,中国常见癌瘤分布,乳腺癌散发分布鼻咽癌广东、广西、湖南、福建、江西食管癌河南、河北、山西胃癌西北及沿海(甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等)肝癌东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）肺癌京、沪、津、辽宁、吉林、河北等宫颈癌山西、内蒙、陕西、湖北、江西等大肠癌浙江和长江下游,食管癌河南河北山西,肝癌东南沿海各省,肺癌京津沪辽宁吉林河北,大肠癌长江下游浙江,胃癌甘肃青海宁夏江苏浙江,宫颈癌山西陕西内蒙湖北江西,NPC广东广西福建江西湖南,湖北省2013年统计每年新发癌症病例按总人口6700万计算，约为16万，年死亡数约为11.5万。武汉市男性前五位癌种为肺癌、肝癌、肠癌、胃癌、泌尿生殖系癌；女性前五为乳癌、肺癌、生殖系癌、肠癌、胃癌,WHO预计，2025年，中国每年新增肺癌病例超过100万例。中国将成为世界第一肺癌大国中国癌症发病率低于发达国家，死亡率却远超发达国家“发现癌症时已到中晚期”是中国癌症高死亡率的重要因素,表61991-2000年我国部分地区*主要癌症死亡率(1/105)变化,（3）国内外癌谱变化北美地区前四位肿瘤发病：前列腺癌、肺癌、乳腺癌、结直肠癌死亡：肺癌、前列腺癌、乳腺癌、结直肠癌国内死亡率顺位70年代：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌、宫颈癌90年代：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、结直肠癌2012年：肺癌、肝癌、胃癌、食管、结直肠癌,2013年美国前10位恶性肿瘤发病率与死亡率统计图,中国2012年前十位恶性肿瘤发病及死亡率,2012中国肿瘤登记年报,不同性别前十位恶性肿瘤死亡率,2012中国肿瘤登记年报,(4)累积死亡率(064岁)全球平均累积死亡率为10%中国大城市累积死亡率为20%,高发区及农村25%50%(5)中国癌症所致经济损失世界银行测算:1990年我国因癌症造成的失能调整生命年占总失能调整生命年的9.2%，高于脑血管6.3%、心血管2.1%。全国因癌症损失的失能调整生命年为185.1万人年，经济损失高达1432.3亿元。2000年我国死亡140万，发病180万，每年用于癌症病人医疗费约800亿元，占卫生总费用20%，远高于其他慢性病的医疗药费,二、肿瘤流行病学功能定位流行病学研究有三条准则，一是基于人群为基础的研究；二是充分地对比；三是对比的标志是率。肿瘤流行病学在上述三准则遵循条件下，可利用医学和非医学各种方法、手段实施研究,(1)提出病因假说:对病因尚不清楚的条件下通过肿瘤流行病学研究可提出研究方向、形成假说(如移民研究、出生群组研究)(2)验证病因假说：从循环医学证据已累积一定程度时可实施验证性研究，提供群体无偏估量(即无偏倚的循证因果证据),研究对象：群体，包括：临床显性肿瘤患者、隐性患者和癌前状态者研究方法：主要采用观察的研究方法研究内容：宿主、病因与环境的直接、间接联系,第二节肿瘤流行病学的研究对象、范畴与特点,肿瘤流行病的研究范畴1、肿瘤的发病情况和分布规律,掌握肿瘤病情信息和变动规律的基本来源发病和死亡登记报告死亡回顾调查患病调查病理检查材料临床病例统计,肿瘤流行病的研究范畴2、肿瘤流行原因和条件,主要由病因、环境和机体三方面的因素相互作用、相互制约所形成,宿主,病因,环境,种子土壤空气,一、恶性肿瘤的预防策略坚持预防为主的方针加强恶性肿瘤监测二、恶性肿瘤的预防措施：三级预防,肿瘤流行病的研究范畴3、肿瘤预防措施,一级预防鉴定环境中的致、促癌剂建立化学预防方法改变不良生活方式合理营养膳食控制感染二级预防癌症的筛检警惕癌症的早期“危险信号”三级预防对症治疗以改善生存质量或延长生存时间，包括各种姑息治疗和对症治疗,表7人群癌症筛检推荐方案,警惕癌症的早期“危险信号”,异常肿块:乳腺、颈部、皮肤和舌等身体表浅部位出现经久不消或逐渐增大的肿块异常感觉:吞咽食物时的哽噎感,胸骨后闷胀不适、疼痛和食管内异物感，当这些症状进行性加重时更应警惕持续性消化不良和食欲减退:食后上腹闷胀,并逐渐消瘦,贫血等大便习惯改变:便秘、腹泻交替出现,大便变形、带血或粘液不明原因的进行性体重减轻,第三节肿瘤流行病学研究方法肿瘤流行病学主要寻求关联证据和因果证据。在循证医学证据5级分类其研究内容，不同设计功能定位不同，存在偏倚类型不同；统计分析方法不同类型：描述性、分析性、实验性、模型及分子流行病学,一、描述性流行病学,观察不同地区、不同人群中肿瘤的发病率、死亡率及其分布差异，以此描述肿瘤地理分布和人群分布特点，并提出探索性的病因假设恶性肿瘤在人群中的时间、空间和人群间的分布是肿瘤研究的基础,二、分析流行病学,根据描述流行病学所提出的假设，用分析流行病学方法进行检验，不论接受或拒绝原先假设，都可以重新提出假设或对原先假设做补充和修改分析流行病学方法1）病例对照研究（回顾性研究）2）队列研究（前瞻性研究）,病例对照研究,选择一组某种恶性肿瘤患者作为病例组，并寻找一组或几组未患该肿瘤的可比者作为对照组，然后比较两组暴露情况，计算病例组与暴露组的暴露优势，从而估计患病的优势比，用以推测一个或数个因素为该病的可能病因由果到因，又称回顾性研究病例组诊断必须明确，对照组与病例组选自同一人群,队列研究,在研究开始时，按人群是否暴露于某一危险因素或不同危险水平，将人群分为暴露组与非暴露组，对两组随访一定时间，观察、收集两组肿瘤发生情况，计算和比较两组发病和死亡率由因到果，又称前瞻性研究,三、实验和干预流行病学,研究的设计类似队列研究，它以随机分配原则，将研究人群分为实验组与对照组，人为地以某种因素或措施给实验组，另一组则不给该因素或措施为对照组，随访观察一定时间，比较两组肿瘤发病率或死亡率用于验证疾病的病因，发病因素和评价各项干预措施效果包括：临床试验、现场干预试验、社区干预试验,四、分子流行病学,分子流行病学是阐明疾病和健康状态相关生物标志（或分子事件）在人群和生物群体中的分布及其影响因素，并研究预防疾病、促进健康的策略与措施的科学多应用先进的实验技术测量生物学标志，结合流行病学现场研究方法，从分子水平阐明疾病的病因及相关的致病过程,流行病学研究设计类型一、基础设计（Basicdesigns）1、现况研究（Cross-scetionalstudy）2、病例对照研究（Case-controlstudy）3、群组研究（Conortstudy）二、杂交设计（Hybriddesigns）1、双向研究（Ambidirectionalstudy）Case-contrclCohort,结合,2、其他杂交设计（1）选择性现况研究:Cohort+cross-职业性研究，特殊病因研究（2）后向现况研究:多用于历史回顾法（3）重复性情况:Cross+Cross：监测研究,2、其他杂交设计（4）随访研究:Cross+cohorte某病人群转归（5）重复跟踪研究:Cohort+cohort群组研究,在进行中发现开始因素没选准,第二年可以采用新的因素,二者重复跟踪（6）干预跟踪研究:Cohort+etCohort研究在进行一段时间以后(若干年),若看到某因素已经显示作用时,然后对该因素进行干预,三、不完整设计1、病因学研究（Ecologlestudy）肿瘤病因学研究方面更多，十个地区观察相关2、比例研究（proportionalstudy）因素的不同程度暴露，起不同的健康效应3、地、时聚集性研究（space/simecluster）study多用于环境毒物的研究4、家庭集聚性研究（Familyclusterstudy）,四、实验研究（Experimentalstudy）1、临床试验（Clinicaltrial）病因因子试验：某药治膀胱癌该药可以引起其它癌（肾癌）应用析因分析危险因子处理试验：冠心病：处理控制其危险因子观察转归停止试验停止其某项危险因子，如吸烟，以观察试验结果,2、人群现场试验(人群干预试验)Communityexperimental3、类实验（Quasi-experimental）不严格的实验流行病学,随机情况是不严格的,而是根据自然形成的某种状况进行研究,流行病学研究中的偏倚类别及控制方法一、选择偏倚（Selectionbias）选择研究对象，入选与落选二者在某些方面存在明显差异造成不可避免的系统误差，现在只能确定方向，夸大或缩小暴露与疾病的关系程度，即歪曲真实效应的方向，以后是定量化问题,1、入院率偏倚（Admissionratebias）Pocasol偏倚选择病例对照不同而出现的偏倚，由于入院率不同而引起的。可能使得研究的因素分布有差异在地区选出的病例、对照、分布是随机的，就不存在该偏倚2、奈曼比偏倚（Neymanbias）现患和新发病例之间存在偏倚新发病人中急死存在,这部分人应看不到,查不到选择现患病例偏倚研究时点上的幸存者，其易患因素在改变。,3、检出征候偏倚（detectionsignalbias）局外因素和内在因素引起的症候雌激素子宫内膜癌的征候出现仔细检查发现子宫内膜的雌激素引起出血。而并非子宫内膜癌的本身出血。肿瘤病人肿瘤科，该科发现病人多普通内科而发现少,4、易感性偏倚（Susceptihilytybias）暴露引起某病：研究结果出现相反情况，在局外人的联系性更强，就存在与易感性偏倚，与素质有关健康工作效应Non-respondentbias5、无答复偏倚：Casc-oontrol和Cchort中出现。6、团体成员偏倚（Membershipbias）团体成员的构成上有差别、又无法标化而出现,二、信息偏倚（Lnformationbias）1、诊断怀疑偏倚（Oliagnosticsuspiciunbias）对怀疑或暴露人诊断倍加注意2、暴露怀疑偏倚（ExposurtSuspiciunbias）调查员倾向性问题引起暴露的错分,3、回忆偏倚（Recallbias）在病例对照中存在4、家庭信息偏倚（Familysoformationbias）聚集性研究中容易出现患风湿性关节炎病人，是否有家庭聚集性往往出现该偏倚,三、混杂偏倚（Confoundingbias）研究中存在一些危险因子，其中一些是暴露变量，还有些外部变量、疾病变量、以及潜在变量、混杂变量，可以分析主要暴露变量另外的危险因子，在非暴露组而引起疾病吸烟肺癌非吸烟的其它因子引起肺癌这个外部变量可以干预主要暴露与疾病的相关效应，出现混杂效应、效应修正；前者是偏性，歪曲主要暴露与疾病的程度，效应修正则是各因子之间的联系效应问题，即增强或缩小主要暴露与疾病间的关联,设计时控制混杂偏性：（1）限制法：研究对象在某些限制性变量上表现一致，以保持同质性（2）匹配法：这种方法（个体、数匹配）应用较多，自然匹配是双胞胎,在分析时考虑控制混杂偏性（1）分层分析法一个变量按向在特征、分层，将在分层内分析暴露变量与疾病的关系，层内保持同质性（2）logistie回归方法,流行病学研究方法中的分析方法多因素分析方法描述性研究1、回归：（1）多元回归（2）逐步回归，以逐步回归方法应用最多（3）岭回归2、判别分析：精度、效率均高于回归分析方法Dvserimintanalysis,分子流行病学研究设计一、概念和特点“分子流行病学研究是应用现代的分子生物学、分子免疫学、分子遗传学等实验检测技术，测量各种生物学标志物，同时采用流行病学研究设计，从分子基因水平阐明疾病和健康的分布规律及分布机理，确定其决定因素进而制定出可实施的预防策略和措施，以防治疾病、增进健康”流行病学研究设计的原理、方法、模式与现代生物学标志物涉足的诸学科原理、方法及应用模式，科学有效地结合。使其在检验假说阐明发病机理上具有双重功能,特点：1、研究假设；研究设计模式；生物学标志物；三个基本要素构成了分子流行病学研究设计的核心。研究假设是否明确，设计模式从循证医学估量上是否最有效；生物学标志物的选择科学性、可靠性、可行性是否为最佳选择决定了研究成败,2、研究假设能否用分子流行病学研究概括和检验假设（1）传染病特异致病因子、宿主（遗传、免疫）、环境相关的假说依据（2）非传染病、先天性遗传易感性疾病；获得性遗传易感性疾病、单基因、多基因类型（3）发病机理研究、致病过程及疾病自然史、环境与遗传易感性关系,3、研究设计模式所有流行病学研究的设计类型与生物学标志（暴露标、效应标志、易感性标志科学、有效可行的组合可具有多样性模式）,二、分子流行病学研究设计模式1、研究设计模式选择需遵循的原则（1）研究背景、假设类别及因果证据（2）本研究的假设及研究目的（3）研究模式的选择（4）所选模式的研究方法（5）偏倚控制（6）研究模式中宏、微观（标志物）结合点（7）样本大小（8）统计方法（9）伦理学论证（10）结果解说,2、描述性研究概括假说获得暴露与疾病过程中相关性证据（1）横断面研究:不同人种等位基因频率、基因型。如:溃疡型结肠炎、宫颈癌、肺癌（2）监测性研究：疾病自然史不同阶段、基因表达谱变化随时间变化规律（3）疾病筛检：不同年龄段基因或产物作为筛检疾病的确立高危对象及可疑病例手段。例：美国遗传病、代谢病及可进行筛检的重大疾病（三个suitabke）,用途A、研究某大群中某些生物学标志的暴露及其决定因素B、外、内暴露水平与效应标志间的剂量效应关系C、影响剂量效应关系的的因素及混杂变量D、人口学特征对标志物水平的影响E、潜在性的遗传易感标志的基因与的相关关系F、获得有价值的筛检方法G、人群中有害基因动态变化与疾病长期变化趋势的关系,3、队列研究验证假说（多采用高危队列小样本研究）前瞻性