《肺癌外科》PPT课件

肺癌,LungCancer,概述,*1420年，德国，萨克森矿山发现首例肺癌，当时称作“矿山病”*1875年，在痰中首先发现癌细胞*1879年，将仅在矿工中发现的这种疾病成为“肺肉瘤地方病”，稍后才正式归类命名为“支气管肺癌”*1930年代，肺切除现代手术技术建立，肺癌外科治疗应用于临床*50年代，肺癌发病率逐年上升，欧美一些国家和我国大城市，男性发病居各种肿瘤的首位。近年来，女性发病也呈上升趋势。,病因,*长期吸烟，高4-10倍，多为鳞癌，小细胞癌*长期接触致癌物质，如石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质*大气污染，烟尘中含致癌物质*人体自身因素：免疫、代谢、遗传、感染*基因学说：表达变化和突变，与肺癌发生、侵润、转移、复发有关。目前研究较多的基因有:癌基因：ras、myc、erbB抑癌基因：3p、Rb、p53,起源于支气管粘膜，故又称为“支气管肺癌（Bronchopulmonarycarcinoma)分布右肺左肺，上叶下叶分型中心型：起源于叶支气管及以内者周围型：起源于段支气管及以远者,病理分类,*鳞状细胞癌（SquamousCarcinoma)常见，约占50%，男女，中心型周围型，放疗较敏感，淋巴转移早*小细胞癌（Small-CellLungCancer,SCLC)发病率女，中心型多见，恶性度高，淋巴、血行转移早，放、化疗敏感。*腺癌（Adenocarcinoma)女性较多见，周围型多见，淋巴转移早。“细支气管肺泡癌”或“肺泡细胞癌”，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，女男，分为结节型和弥漫型，分化程度高，生长缓慢，转移晚*大细胞癌（Large-CellCarcinoma)少见，中心型多，预后差*混合型鳞腺癌，腺鳞癌,临床常用分类,临床上将上述不同类型肺癌分为两大类，即*小细胞肺癌(Small-CellLungCancer,SCLC)即上述小细胞癌*非小细胞肺癌(Non-Small-CellLungCancer,NSCLC)包括上述鳞癌、腺癌、大细胞癌,转移,1直接扩散2淋巴转移3血行转移,临床表现,*早期症状：可无任何症状；刺激性咳嗽；痰中带血，阻塞性肺炎，肺不张*晚期症状：侵犯压迫症状，膈神经、喉返神经、上腔静脉、胸膜、食管*转移症状：脑部占位症状，骨转移症状*肺上沟瘤（Pancoaststumor)*肺外症状：非转移性全身症状，癌细胞产生内分泌物质，骨关节综合征，Cushings综合征，重症肌无力，男性乳腺增生症，多发性肌肉神经痛,肺癌诊断,80%患者诊断后已属晚期，失去手术机会关键是,早期发现、早期诊断、早期治疗,胸部X线检查,胸部X线检查是重要的检查手段*中心型：早期无变化，阻塞支气管后可出现肺炎、肺不张，晚期肺门增大（见图1-2）*周围型：肺野孤立性圆型或椭圆型结节影，轮廓不规则，可有分叶、细短毛刺、厚壁偏心空洞、弥漫型肺泡细胞癌类似肺炎表现（见图3-4）,中心型肺癌（图1-2）,周围型肺癌（图3-4）,胸部CT,横断面的薄层扫描，分辨率高，可发现胸部X线片的隐匿区，及纵隔淋巴结肿大与否，胸膜胸壁，纵隔内组织器官侵润情况，是当前判断手术适应症和指定手术方案的重要检查手段（见图5-6）,肺癌CT(图5-6）,肺癌CT(图7-8）,肺癌CT(图9）,痰细胞学检查,诊断率80%，晨痰，连续送检三次,支气管镜检查（Brochoscopy),*硬气管镜：1898年，Killian,现少用，仅作为取气管内异物用*纤维支气管镜：70年代，光导纤维，可直接观察病灶，钳取活组织及细胞学检查,其他检查手段,*纵隔镜(Mediastinoscopy)*放射性核素:PET，FDG*经胸壁穿刺活检(TransthoracicNeedleAspiration)*胸水脱落细胞检查(Cytology)*剖胸探察:VATS,电视胸腔镜检查（Video-AssistedThoracicSurgery,VATS),1980年代末欧美开展，VATS诊断治疗胸腔内疾病。92年我院胸外科在国内率先开展。胸部取2-4个1.5cm切口，通过电视摄像系统观察胸腔内病变，并进行活检，切取病灶，甚至行肺癌根治性手术。,鉴别诊断,*肺结核（Pulmonarytuberculosis):病程，全身结核中毒症状，好发部位，X线表现，抗结核治疗（图10）*肺部炎症:肺癌多发生阻塞性炎症，支气管肺炎病变广泛，感染症状重（图11）*肺良性肿瘤:常见错构瘤，腺瘤，部位生长慢，无症状，X线表现，边缘清晰，密度均匀，可有钙化*纵隔淋巴瘤(Lymphoma):需与中心型肺癌鉴别，生长迅速，可有发热，其他部位淋巴结肿大，放、化疗敏感（图12）,淋巴瘤,肺结核,肺炎,肺癌分期(UICC,1997),原发肿瘤（T）分期,Tx痰液中找到癌细胞，但X线或支气管镜检查未见病灶；T0无原发肿瘤证据。Tis原位癌。T1肿瘤=3cm；或肿瘤侵犯主支气管，但距离隆突2cm以外；或肿瘤浸润脏层胸膜；肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，累及肺门但未侵及全肺。T3任何大小的肿瘤，直接累及胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体；或肿瘤在气管内距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不张。T4任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、椎体、气管隆突或有恶性胸水。,淋巴结转移（N）分期,N0未发现淋巴结转移。N1支气管旁或同侧肺门淋巴结转移。N2同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。N3对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移；同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。,肺内各组淋巴结分布,远处转移（M）分期,M0无或未发现远处转移。M1有远处转移，或有颈部淋巴结转移,临床分期,隐匿癌TxN0M00期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2N0M0a期T1N1M0b期T2N1;M0；T3N0M0a期T3N1M0；T1-3N2M0b期任何T，N3M0；T4任何N,M0期任何T或N，M1,小细胞肺癌临床分期,*上面的分期适合于非小细胞肺癌的分期，对于自然生存期短，易转移，治疗效果差的小细胞肺癌，TNM分期仍有不妥。*现将其分为两型：局限型（肿瘤局限于一侧胸腔内，包括已有销骨上和前斜角肌淋巴结转移的病人）和广泛型（肿瘤的发展已超越局限型）。,治疗,1手术治疗：首选，目前仍为最重要和最有效的治疗方法2放射治疗3化学治疗4其他治疗,非小细胞肺癌的治疗,病灶局限在肺或支气管内，尚未发现远处转移，病人一般状况能够耐受手术者,手术治疗适应症,手术治疗禁忌症（相对）,*远处转移，脑、骨、肝（M1）*广泛肺门，纵隔淋巴结转移，手术无法切除者*严重侵犯周围组织、器官，估计切除困难者*胸外淋巴结转移（N3），慎重*心、肺、肝、肾功能不全，全身状况差，不能耐受手术者,手术方法,1930年代，确立的肺切除现代手术方式三种基本术式，应用至今*全肺切除术（Pneumonectomy)*肺叶切除术(Lobectomy)*肺段切除术(Segmentectomy)手术时应遵循的基本原则“最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留肺组织”顾凯时,手术方式的选择,1肺叶切除+区域淋巴结清扫术，适用于周围型肺癌，或中心型局限于肺叶内肺癌2全肺切除+区域淋巴结清扫术，适用于中心型肺癌3支气管、肺血管袖状切除术，适用于肺叶内肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管4局部切除术，肺段或楔形切除术，姑息性手术，适用于周围型肺癌