如何选择指引导管与导丝_潘宜智ppt课件

如何选择指引导管与导丝,广州市第一人民医院心内科潘宜智,工欲善其事，必先利其器,1,PTCA的创史人,德国医生AndreasGrntzig,于1977年9月15日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始！,2,指引导管选择,指引导管提供:装置前进的支撑力装置和导丝输送通路造影剂注射通路压力测量,3,大管腔光滑此类装置兼容性,内垫,不锈钢,1:1扭转不容易打结,外套,强度支撑力不容易打结柔韧性,最佳表现,重要特点头部无创可以弯曲和变形扭转控制不容易打结不透辐射,4,5,指引导管:内部直径(in.)*,*Totalprofile+0.010”clearance,6,指引导管构型,7,指引导管选择*,主动脉根部直径(宽,正常,狭窄)冠状动脉开口部位(高,低;前壁,后壁)冠状动脉开口方向(向上,水平,向下)需要后坐力常规:JLnJRnorn-1,*最重要的要求:保持同轴性,8,同轴性,非同轴,同轴,9,左冠状动脉常规开口,水平,向下,向上,10,右冠状动脉常规开口,11,弯曲/头部长度,12,弯曲/头部长度,13,S,P,T,1.0,2.0,3.0,头部长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲,Amplatz左,弯曲/头部长度,14,弯曲/头部长度,15,弯曲长度,头部指向,较短弯曲:可能对向上方向开口有用,较长弯曲:可能对向下方向开口有用,16,冠状动脉变异,1.RCA-正常2.RCA高位,前壁3.RCA左窦,后壁4.LCA正常5.LCA高位,前壁,17,指引导管选择-LCA,18,头部旋转-JL导管,逆时针进入LAD*,顺时针进入LCX*,*假定头部已进入左主干;顺时针旋转第一弯曲将向前,而头部指向后方,19,Amplatz左,标准,短头,20,Amplatz撤出,推送导管,旋转头部远离开口,21,指引导管选择:RCA,正常JR4,牧羊勾Arani75,前壁起源(右侧头部)多功能,指向下方改良右Amplatz,高位起源多功能,根部扩张左Amplatz2,22,冠状动脉异常,23,指引导管选择:SVG至LCA,1.向上-HS,LCB,MP,ELG,RAO30,1,2,2.水平-JR,AR,MP,AL,24,桥血管,25,指引导管选择:SVG至RCA(orLPDA),1.水平-JR4,RCB,AR,ALMP,1,2,LAO30,2.向下-MP,AL,AR,RCB,26,进入头臂循环,LAO50,提示:使用气管影像作为标志,27,内乳动脉,28,后坐力支持,指引导管保持原位和提供稳定平台以便推送介入设备的能力,被动支撑:依靠主干和头部特性保持在开口的位置积极支撑:通过旋转或积极推送指引导管（深坐入），依靠这些操作获得支撑力,29,指引导管选择和支撑力,30,指引导管支撑力,简单同轴,没有支撑力,同轴,额外支撑力来自Valsalva窦,同轴,强力支撑来自对侧主动脉壁,JR4,HockeyStick,EBU,31,左冠状动脉弯曲,32,短头左侧弯曲,33,右冠状动脉弯曲,34,短头右侧弯曲,35,旁路桥弯曲,36,Amplatz冠状动脉弯曲,37,短头Amplatz弯曲,38,多功能弯曲,39,EBU(额外后坐力)弯曲,40,指引导管选择-牧羊勾RCA,Arani75-支撑力来自主动脉,Amplatz-支撑力来自窦部,ElGamal,HockeyStick-支撑力来自窦部,RightVoda-支撑力来自主动脉,JR4-不用;没有支撑力,41,深坐入模式*,*使用现代设备很少需要这样,42,指引导管选择,同轴性,解剖复杂,病变困难,扭曲,需要额外支撑力,YES,NO,强力指引导管,任何同轴指引导管,支撑力来自对侧主动脉壁(Voda,Geometric,EBU,Arani),支撑力来自Valsalva窦(Amplatz,Hockeystick,ElGamal),支撑指引导管,43,左主干狭窄,问题:同轴性不需要强力指引导管指引导管:JL4,44,LCx:右侧成角开口,右侧成角开口,明显扭曲,远端靶病变,问题:同轴性和额外支撑力指引导管:VL,GL,EBU,XB,AL,45,LAD:完全闭塞,问题:同轴性如果是慢性闭塞就需要额外支撑力.指引导管:JL4,46,简单病变,RCA:水平开口,异常LCx,问题:同轴性JR4可以指向下方不需要额外支撑力指引导管:JR4STJR3.5AR1,47,RCA:水平开口,非常扭曲血管,问题:同轴性;因为病变扭曲需要额外-或强力-支撑力指引导管:AR,HS,Voda-R,48,RCA:高位-前壁起源,问题:同轴性异常起源对JR4是一个挑战指引导管:ALHockeystick多功能,起源向上且前壁,RCA通常起源于RSV,49,RCA:简单病变,高位前壁开口,常规RCA起源,问题:同轴性JR4太短难以达到高位开口指引导管:ALHockeystick多功能,50,RCA开口:向下开口,问题:同轴性是关键(旋磨)强力指引导管是不必要的MP诊断性导管不要“入位”,56,异常RCA,通常RCA起源,很低位起源于RSV基底部,伴随牧羊勾型开口,指引导管:MPAR-1IMA,57,异常RCA,通常RCA起源,低位起源RCA,指引导管:JR4AR-1,RSV,58,异常RCA,高位,前壁开口伴随向下通路,通常RCA起源,指引导管:AL,59,异常RCA,高位,前壁RCA起源于LSV(刚好LCA前壁),LCA起源,LSV,RSV,指引导管:AL-3MPJL-A,60,异常LCX:LAO,非优势RCA,RCA远端,LSV,RSV,LCA起源,RCA异常起源,低位在RSV中.优势LCx异常起源于非优势RCA(主动脉-后方通路),指引导管:MPAR-1,61,异常LCX:RAO,62,异常LCX,LCx异常起源于RSV,低位开口,指引导管:MPAR,63,异常LCX-RAO,LCx起源于RCA近端(室间隔通路),通常RCA起源,64,异常LCX-LAO,通常RCA起源,但开口向下,指引导管:JR4ARMP,65,异常RCA,主动脉-后方通路的RCA,RCA中部,单一冠状动脉起源于左valsalva窦(JL4),66,异常LCA,LSV,RSV,通常RCA起源于RSV,没有冠状动脉起源于LSV,LCA异常起源于RSV,相对于RCA向下的后壁(室间隔通路),指引导管:JR4AR,67,异常LCA,LSV,LCA异常起源于RSV,68,指引导丝选择,通过血管进入或离开分支血管接近并通过靶病变支撑介入设备,69,指引导丝的特点,柔韧性支撑力操控性扭转头部形态,光滑性示踪性下垂倾向可视性触觉反应,70,指引导丝选择,接近病变能力血管扭曲,病变近端成角病变部位(近端,中段,远端)病变复杂性简单成角溃疡完全闭塞,71,指引导丝构造,中央核心(不锈钢,Elastinite或鎳钛合金),弹性头部(白金,钨),光滑涂层(硅树脂,PTFE,其它),72,核心直径,较小核心直径:支撑力弱“完美”导丝不存在(医生倾向性),79,特殊导丝,交换-长度和延长导丝用于OTW系统难以通过一些部位慢性完全闭塞旋磨前(用于交换)亲水指引导丝鎳钛合金或Elastinite核心不容易打结亲水聚合物涂层摩擦力小难以通过一些部位慢性完全闭塞Wigglewire扭曲血管成角病变用于球囊头部有缺陷时,80,扭转力输送到头部,81,双-弯曲指引导丝,82,指引导丝选择,83,类型B1病变(偏心,局限),问题:病变复杂性没有血管复杂性没有,指引导丝:任何柔韧导丝,84,类型B2病变(溃疡,偏心),问题:病变复杂性-Yes,但容易通过血管复杂性没有指引导丝:任何柔韧导丝,85,类型A病变,问题:病变复杂性没有血管复杂性病变远端轻度狭窄指引导丝:任何柔韧导丝,86,类型B2病变(管状病变,近端扭曲,血栓),高位前壁开口,问题:病变复杂性-Yes,亲水性导丝有用血管复杂性-Yes,需要额外支撑力指引导丝:初始:亲水性导丝通过近端扭曲长,钙化狭窄需要良好通过性和支撑力血管复杂性-Yes严重钙化可能需要额外支撑力指引导丝:额外支撑力指引导丝交换为旋磨导丝(使用OTW系统)交换为额外支撑力导丝(使用OTW系统),89,类型B2病变(开口,钙化),问题:病变复杂性-Yes严重,钙化,开口部狭窄需要额外支撑力导丝,因为支架植入需要收回指引导管.松软导丝将难以提供充分支撑力以便频繁推送和回收指引导管.血管复杂性没有指引导丝:最初使用任何柔韧或有支撑力导丝,然后交换成旋磨导丝(使用OTW系统).旋磨后,使用额外支撑力导丝.,90,类型B2病变(局限,但偏心,成角),问题:病变复杂性-Yes任何指引导丝都能通过这个病变,但松软的导丝可能难以支撑支架的输送血管复杂性没有指引导丝:使用额外支撑力导丝;如果你决定使用松软导丝,当支架难以输送时，准备交换成额外支撑力导丝。,91,类型B2病变(局限,成角,近端扭曲),问题:病变复杂性没有血管复杂性-Yes;病变近端及远端相当扭曲并且.病变远端立刻变成直角.指引导丝:最初松软或亲水性导丝就可以通过病变.但由于病变远端立刻变成直角弯曲，当输送支架时，很可能需要额外支撑力导丝。,92,类型B2病变(局限,偏心,病变近端中度扭曲),问题:病变复杂性-Yes;高度偏心病变靠近分支开口,需要可操控性导丝.血管复杂性-Yes;近端血管扭曲和牧羊勾样畸形指引导丝:松软或额外支撑力导丝.只要使用额外支撑力导丝或强力指引导管(JR4不可靠)，短(13mm)支架就应该可以通过病