侯玉芬中西医结合治疗糖尿病足的研究.ppt

中西医结合治疗糖尿病足溃疡的研究,山东中医药大学附属医院周围血管病科侯玉芬,糖尿病足（糖尿病肢体动脉闭塞症），是由于糖尿病患者血管病变，导致肢端缺血和周围神经病变而失去感觉，且并发感染的足，称为糖尿病足。,近年来，世界各国的糖尿病患病率明显上升，据WHO1997年报告，1995年世界已诊断的糖尿病病人约1.35亿，比1985年增长了5倍，估计目前全世界约有糖尿病病人1.43亿。,随着糖尿病的高发病率，糖尿病各种并发症成为糖尿病病人致残和死亡的主要原因。糖尿病足的发病率也急剧上升，因糖尿病下肢血管病变而截肢者比非糖尿病高20倍，严重威胁着患者的生命及生活质量。,在我国糖尿病的发病率也正呈逐渐增加趋势，约12%25%的糖尿病患者在病程进展中可并发足溃疡。糖尿病足高发病率与致残率已成为一个重要问题。,1.病因,糖尿病足是一种慢性进行性波及大、中、小、微血管病变的临床表现之一。其主要原因是肢体缺血、神经病变、感染、代谢紊乱及多种危险因素所致。,1.病因,糖尿病足溃疡的病理基础主要有糖尿病神经病变缺血感染,1.1神经病变,糖尿病神经病变可以累及运动神经纤维感觉神经纤维自主神经纤维,1.1神经病变,运动神经损害可导致足部肌群的无力麻痹萎缩,1.1神经病变,感觉神经病变导致痛觉、压力和温度感觉丧失这些保护性感觉丧失是引起足部非自觉性创伤、溃疡夏科氏关节病的主要原因。,1.1神经病变,由于感觉和运动神经障碍，因而在足部活动时应力分布异常，日久将造成压迫性创伤，进而导致感染。,1.1神经病变,自主交感神经异常引起血管扩张和出汗减少，皮肤过于温暖干燥，“暖足”皮肤皲裂而成为微生物侵入的途径。,1.2缺血,糖尿病缺血性病变可以分为两类:1.2.1大血管阻塞性病变1.2.2微血管病变,1.2.1大血管阻塞性病变,主要累及直径2mm以上的血管，如股动脉、腘动脉和胫腓动脉等。其病理特征为动脉内膜粥样硬化及中层钙化。如果动脉硬化造成阻塞，就可能发生脑卒中、心肌梗死或足部难以愈合的溃疡。,AdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365-372.,血栓形成,动脉硬化,1.2.2微血管病变,毛细血管基底膜增厚和周围循环障碍为其主要特征，称为“血栓性微血管病变”。微血管病变可以波及全身，如果累及肢体末端微血管，则可导致糖尿病微血管性坏疽。,1.3感染,糖尿病足溃疡并非必然存在感染，一旦存在感染，病情都较复杂，能够危及肢体生存甚至病人生命。,1.3感染,引起感染的主要原因有：感觉和自主神经病变微血管和大血管病变免疫因素，抗病能力低下等,1.3感染,由于糖尿病患者抗感染能力低下，在肢体缺血缺氧的情况下，细菌极易入侵，导致组织感染。通常诱发组织溃烂的因素：足癣感染、烫伤、冻伤、穿鞋不当压迫、胼胝感染、用刺激药物及理疗伤、甲沟炎、自起水疱感染、擦伤、修脚伤等。,1.3感染,最常见的致病菌为革兰阳性葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，慢性溃疡则可能存有革兰阴性菌，如果缺血和坏疽同时存在，可能有厌氧菌。,2.诊断,2.1神经病变,可通过神经学检查方法，如利用特制的重量仅10g的单股纤维检查皮肤感觉.,2.1神经病变,可通过复合检查评分方法来判断神经病变的严重程度和易发生溃疡的概率。如果双足积分6分,提示可能出现足部溃疡。如果积分6,则1年内发生溃疡的概率为6.3%。,2.1神经病变,感觉迟钝、关节限制性畸形、皮肤干燥和反复受压等因素合并作用可导致胼胝形成，而出现胼胝和足底溃疡也提示足部存在神经病变。,2.2缺血,糖尿病足溃疡经治疗两周以上不愈合，就应该进一步进行专科检查。踝肱指数(ABI)检测是最常用的血管无创检查方法。ABI正常值一般1，ABI0.9，为血管轻度闭塞，ABI0.7为中度闭塞，ABI0.4为重度闭塞。,2.2缺血,目前国内对于膝下病变检查一般仍采用DSA，如果发现适合作腔内治疗的病变，可以在检查时直接施行。,2.3感染,临床诊断糖尿病足溃疡感染主要有3个依据:溃疡创面有脓性分泌物;溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛;白细胞增多和发热等全身感染征象。,2.3感染,但也有的学者发现约有50%的糖尿病足深部感染无白细胞增多和发热表现。这是因为糖尿病足炎症表现取决于溃疡周围有无完整的血管和神经系统，而糖尿病患者这两个系统却都可有严重损害。,2.3感染,正常组织在细菌感染时局部血供会增加20%，而在糖尿病足局部血供并无增加，因而可能不会出现红、热等炎性表现。,2.3感染,糖尿病足溃疡发生骨髓炎：糖尿病足溃疡发生骨髓炎是一个诊断和治疗的难题。如果在检查溃疡时发现骨外露或深及骨质，常表明有骨髓炎。,2.3感染,糖尿病足溃疡发生骨髓炎：一般情况下，平片发现有骨质破坏，表明骨感染已经存在2周以上。,2.3感染,糖尿病足溃疡发生骨髓炎：由于溃疡创面细菌培养不能直接表明骨组织感染，诊断骨髓炎的“金标准”仍是骨组织活检细菌培养。,3.糖尿病足溃疡分类,3.糖尿病足溃疡分类,目前有许多糖尿病足溃疡分类方法但尚无公认并被广泛接受的分类法,3.糖尿病足溃疡分类,Wagner分类法用了几十年，依据创面的深度和坏疽的范围分为6级：,3.糖尿病足溃疡分类,与此分类相似的还有国际糖尿病足协作组PEDIS分类，主要也是5大类，包括溃疡范围、深度、动脉灌注程度、感染和感觉异常。,3.糖尿病足溃疡分类,2004年美国疾病治疗指南协会又将糖尿病足溃疡感染细分为3个亚类：轻度感染:指感染仅限于皮肤和皮下组织；中度感染:感染范围广泛，且涉及深部组织；严重感染:出现全身感染症状，并出现代谢不稳定。,3.糖尿病足溃疡分类,三期三级分类法：一期：肢体缺血期二期:肢体营养障碍期三期：肢体坏死期1.三期一级:坏疽局限在足趾端；2.三期二级：坏疽扩展至趾跖关节；3.三期三级：坏疽扩展至足背近踝关节。,3.糖尿病足溃疡分类,选择合适的分类方法，并在此基础上选择治疗方案是目前糖尿病足溃疡治疗需要解决的问题。,4.中西结合治疗,4.1一般治疗：,减缓足部压力，控制饮食，降低血糖。,4.1一般治疗：,减缓足部压力：减缓足部压力是治疗糖尿病足溃疡的重要治疗措施。即使是一个轻微的创伤，如果反复作用于足部也会造成溃疡。,4.1一般治疗：,减缓足部压力：目前研究认为使用完全接触支具(TCC)是治疗神经性溃疡最有效的减压方法，被认为是足部减压的“金标准”。,4.1一般治疗：,血糖的控制：血糖缺乏控制者其发生神经病变和截肢的危险性则较大。临床资料显示，多数糖尿病足患者都是因为失治或误治，没有得到很好的控制血糖，故发生肢体坏死溃烂。,4.1一般治疗：,血糖的控制：通常用的降糖药物：二甲双呱、拜糖平、达美康等，必要时可用胰岛素。,4.2中医辨证治疗：,糖尿病足属于中医“脉痹”，“脱疽”范畴,根据患者出现的不同证候,进行辨证施治,则是中医治疗的根本措施。但是目前国内还缺乏统一的辩证标准。,4.2中医辨证治疗：,河南省中医院分为5型:寒凝血瘀、阴虚血滞、湿热蕴结、热毒内炽、气血两亏.,4.2中医辨证治疗：,广州省中医院分为4型辨证施治:瘀血阻络、阴虚毒盛、阳虚寒凝、气血两虚.,4.2中医辨证治疗：,中国中医研究院西苑医院分8型:阴虚寒凝、血瘀阻络、气滞血瘀、气虚血瘀、湿热蕴结、热毒炽盛、气血两虚、气阴两虚.,4.2中医辨证治疗：,中国中医研究院广安门医院分4型:瘀血阻络、阴虚毒盛、阳虚血瘀、气阴两虚。,4.2中医辨证治疗：,我院根据临床实践,分为五型论治:阴寒型:温经散寒、活血通脉,血瘀型:活血化瘀、通络止痛,湿热下注:清热利湿、活血化瘀,热毒炽盛:清热解毒、凉血化瘀,脾肾阳虚:温肾健脾、活血化瘀。,阴寒型,当归四逆汤加减：当归30，丹参30，鸡血藤30，黄芪30，党参15，熟附子10，玄参30，赤芍15，王不留行30等。,血瘀型,丹参通脉汤：丹参30，赤芍30，鸡血藤30，当归30，川芎15，桑寄生30，郁金15，地龙12，川牛膝30，黄芪15。,湿热下注型,四妙勇安汤加味：双花30，玄参30，连翘10，黄柏10，黄芩10，栀子10，当归30，赤芍15，紫草10，苍术10，红花6等,热毒炽盛型,四妙活血汤：双花30，公英30，地丁30，连翘12，黄芩10，黄柏10，玄参15，生地15，当归15，丹参15，漏芦15，黄芪等,脾肾阳虚型,补肾活血汤：当归15，丹参30，鸡血藤15，熟地30，茯苓15，桑寄生30，川断15，狗脊15，仙灵脾10等。,4.3外治疗法,外治疗法是我国传统医学中独特的治疗方法。具有疗效显著，收效迅速，副作用少等优点。临床应用很受广大患者欢迎。,4.3外治疗法,熏洗疗法湿敷疗法局部清创治疗,4.3外治疗法,熏洗疗法：解毒洗药：蒲公英30，苦参、连翘、木鳖子各12，金银花、白芷、赤芍、丹皮、甘草各10。可用于湿性坏疽患者。,4.3外治疗法,湿敷疗法：马黄酊湿敷，可用于湿性坏疽周围红肿的患者，具有清热解毒的作用。,4.3外治疗法,局部清创治疗：清创治疗是糖尿病溃疡愈合的首要步骤，治疗的关键是清除无活力的感染组织。清创治疗后，创面保持湿润，有利于上皮细胞快速移行覆盖创面，并促进创面微血管形成和结缔组织合成。,4.3外治疗法,局部清创治疗：干性坏疽：多是以缺血为主的创面，不应急于清创，应先控制感染，改善患肢血运，局部酒精消毒后干包即可，待炎症局限，动脉血运得到改善，正常组织与坏死组织界限清楚时，再采取手术切除坏死部分。,4.3外治疗法,局部清创治疗：湿性坏疽：应及时清除坏死感染组织。肌腱感染时，应沿肌腱方向切开腱鞘，充分引流，坏死肌腱组织应予清除。创面脓腐祛除后，外用生肌玉红油纱、生肌散等；创面新鲜无脓液者，可给予点状植皮。,三期三级湿性坏死足背切开引流,三期三级湿性坏死的患者足底切开引流,三期三级湿性坏死患者足背足底均切开引流,4.4抗炎治疗,根据药物敏感试验结果选用合适的抗生素。革兰阳性球菌感染可使用半合成青霉素或头孢菌素等，混合感染可使用喹诺酮类或大环内酯类抗生素，如果感染严重可选用第三代头孢菌素。,4.4抗炎治疗,如果发现有耐药金葡菌感染可选用万古霉素。对疑有深部厌氧菌感染者，可加用甲硝唑。,4.4抗炎治疗,感染在糖尿病足的病程进展极其重要，应尽早采用抗感染治疗，特别是伴有血管病变的糖尿病足溃疡感染者，极易发展成骨髓炎、蜂窝织炎和坏疽，抗炎治疗是保全肢体、减少全身并发症的重要治疗措施。,4.5动脉重建,糖尿病血管病变如果需要作动脉旁路术，应尽可能选择远端血管如腘动脉和胫、腓动脉等作为流出道。,4.5动脉重建,近年来，下肢血管腔内微创治疗开展越来越多，应该注意远端是否存在有效的引流血管，是近端血管成形术成功的关键。,4.6其他,目前治疗糖尿病足溃疡其他较新的方法尚缺乏对照和比较实验，如用干细胞移植治疗、负压敷料、生物工程皮肤和生长因子治疗等。有报道认为高压氧舱可以减少截肢的发生率，但对于溃疡愈合时间没有太大影响。,4.6其他,有研究表明用生物治疗的清创方法可以促进溃疡愈合，减少抗生素的使用和降低截肢率，目前这类研究还在进行中，希望能得到长期较为可靠的结果。,5.预防,糖尿病足是糖尿病的严重并发症，据文献报道，其截肢率是非糖尿病的20倍。因此，在糖尿病确诊后，首先应积极控制糖尿病，严格控制高血糖，控制高血脂