剖宫相关问题

剖宫产相关问题清华大学玉泉医院马彦彦 2011.4,剖宫产定义,第21版William产科学指出：“经腹切开子宫取出胎儿的手术为剖宫产手术，但不包括子宫破裂或腹腔妊娠的情况。”,剖宫产手术的重大技术突破,局部解剖认识提高：子宫下段、子宫肌肉、血管弹性、梨状肌等。麻醉：硬膜外、腰麻、联合麻醉、局麻、全麻。手术步骤：开关腹的方法变化,子宫肌层的缝合问题、腹膜及膀胱腹膜是否缝合问题。缝合材料：肠线合成线 丝线尼龙线 医用胶 医用拉链,1882年马克斯.采格（Max Seinger ） 开创了古典式剖宫产术1907年费兰克(Frank)提出腹膜外剖宫产术。1912年克罗尼格( Kronig ) 发明了子宫下段剖宫产术。子宫下段剖宫产术是剖宫产发展史上的光辉里程碑。,剖宫产历程-走向成熟,木罗克(Murrokerr )将Fnnenstiel在1900年发明的下腹壁横切口用于剖宫产手术。1949年第十二届英国妇产科学术会议下腹横切口可减少腹壁疝的发生，较纵切口美观，具有美容作用，首先被发达国家所接受。我国自70年代末被越来越多地采用。,以色列M.Stark 80年代开始对子宫下段剖宫产术进行改良。开始称为“Misgave-Ladach”剖宫产术，1999年更名为“M.Stark”剖宫产术,在中国称为新式剖宫产。1994年在加拿大蒙特利尔召开的世界妇产科会议上，Stark剖宫产受到与会者的重视。,目前国际上普遍采用了Stark剖宫产.南非FIGO会上Stark再次进行学术报告,受到与会者高度关注.由D.K.James主编的“高危妊娠”也介绍了Stark剖宫产手术。中国是国际上第19个开展这项手术的国家。1996年在中国开展并普及,经过10多年的实践不少同行发表了文章.但由于培训、总结不够也出现手术的合并症,手术方法不规范的问题，应正确总结提高。关于不缝合腹膜的观点应逐步认识.,美国妇产科医师学会(ACOG)提出美国关于剖宫产率的工作重点，建议2010年达到两条标准：1.足月、单胎、头位剖宫产率为 15.5% 。2.足月、单胎、头位、一次剖宫产史，再次阴道分娩率达37%。,剖宫产术中娩出子宫问题,娩出子宫利大于弊!（WILLIAM产科学）娩出子宫的优点：有利于徒手按摩子宫止血有利于观察子宫切口及缝合（特别是有切口裂伤）有利于观察附件 娩出子宫的缺点：腰麻或硬膜外麻醉，牵拉会导致不适和呕吐。轻揉操作，尽量避免！,怎样顺利娩出胎头,腹壁切口、子宫切口应够大.麻醉满意胎头较深时，术者用右手顺盆壁将胎头向上推。如仍有困难，台下从阴道向上推胎头，需戴消毒手套。胎头高浮，与麻醉师协商，最好将床头升高，助手从宫底部下推胎头,待术者将要娩出胎头时(杠杆)助手再阵发性用力。不要强求将枕后位转为枕前位娩出。,怎样顺利娩出臀位先露部分,足先露最容易混合臀完全臀相对困难（与阴道分娩相反）剖宫产完全臀先露娩出与出头相似。剖宫产产钳助产：尽量不用注意预防产伤,剖宫产产伤问题,切割伤（面部、头部、臀部等）颅内出血骨折肛门损伤,缝合子宫动脉问题,剖宫产手术术中出血，缝扎子宫动脉是常用的止血方法。缝扎时不必要分离血管，在子宫峡部，“8”字缝合。 目前，一般不主张缝合髂内动脉，因与输尿管关系密切，需分离血管，容易造成损伤。缝扎后，形成新的侧枝循环，仍可出血。,胎盘植入的处理问题,完全性胎盘植入有报道采取高位脐带结扎，产后使用抗生素预防感染，待其自然脱落，但有感染迹象则需切除子宫。小面积胎盘植入可以“8”缝合，将线结打在宫腔。,剖宫产后阴道分娩,发达国家剖宫产史已上升为第一或第二位剖宫产指征。1916年cragin提出“一次剖宫产，次次剖宫产1978年以来国外学者开始研究剖宫产后阴道分娩的问题(vaginal birth after prior cesarean VBAC)。Roy Pitkin认为：在过去的十几年产科实践中最大的变化是剖宫产史的产妇的处理。剖宫产后阴道分娩的研究包括以下问题。,剖宫产史的分娩问题,不赞成因产妇有绝育的要求而选择 二次剖宫产术。要有充分的证据证实胎儿肺成熟。超声检查子宫切口的厚度，2mm,5mm.,阴道试产条件的选择,1999年美国医生推荐具备以下条件可阴道试产1-2次子宫下段剖宫产骨盆正常子宫无其它瘢痕，无子宫破裂史。具备监测产程及行紧急剖宫产的条件具备麻醉条件前次剖宫产距此次妊娠的时间。,第一次剖宫产指征与试产成功的关系,第一次剖宫产指征为臀位、胎儿窘迫，阴道试产成功率分别为:84%、91%。第一次剖宫产指征为难产，剖宫产时宫口开大5cm，阴道试产成功率为67%；第一次剖宫产宫口开大6-9cm阴道试产成功率为73%。第二产程行剖宫产，阴道试产的成功率明显降低，达13%。,子宫的切口种类与子宫破裂的关系,1999年美国有关报道阐明了子宫破裂发生率与子宫切口的种类。古典剖宫产、子宫肌层倒“T”型切口的产妇再次妊娠发生子宫破裂的机会为4%-9%；低纵切口为1%-7%；下段横切口为0.2%-1.5%。第一次剖宫产子宫切口尽量行子宫下段横切口，遇到出头困难的情况宁可弧型向上延长两侧切口，也应避免做倒“T”型切口，这种切口发生子宫破裂的机会与古典式剖宫产相同。,剖宫产史阴道试产中缩宫素及连续硬膜外麻醉镇痛的使用问题,引产与催产发生子宫破裂的机会分别为2.3%，1%-0.4%。 试产过程使用连续硬膜外麻醉镇痛可掩盖子宫破裂发生的疼痛症状.只有10%的子宫破裂有疼痛症状，