(推荐课件)小儿 神经系统疾病

神经肌肉系统疾病,1,神经系统解剖生理特点,重量轻于成人，但细胞数目与成人相同皮层的髓鞘化最晚，神经冲动易于泛化脊髓下端比成人低：新生儿期位于L3下缘4岁时上移至L1,2,神经系统检查特点,头围囟门和颅缝缓冲作用诊断作用婴幼儿特有的反射：觅食、吸、握持、拥抱等反射；病理反射生理化34月前Kernig，2岁以下Babinski,3,神经系统辅助检查,CSF检查：神经系统常规的检查；脑电图：反映脑电生理和病理的变化，CT和MRI：神经系统检查MRI比CT好,4,小儿神经系统常见疾病,颅内感染化脓性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎结核性脑膜炎乙型脑炎脑脓肿惊厥包括高热惊厥和癫痫这一类疾病,5,神经系统疾病常见的症状和体征,精神状态和意识障碍惊厥颅内压增高脑膜刺激征其他颅神经受累和肢体瘫痪,6,意识障碍,分度：嗜睡意识模糊昏睡昏迷,7,AVPU简单神经系统评估,AAwake(清醒）VResponsivetoVerbalstimulation(对语言刺激有反应）PResponsivetoPainstimulation(对痛刺激有反应）UUnresponsive(无反应）,8,颅内压增高的表现,头痛，呕吐婴儿有前囟饱满、颅缝增宽意识状态改变呼吸、循环功能受累心跳慢而有力呼吸不规则,9,脑膜刺激征,颈强直Kernig征阳性Brudzinski征阳性,10,经验之谈,惊厥后伴有意识障碍提示CNS感染反复发作的无热惊厥以癫痫居多特别是3岁以上儿童3岁以下无热惊厥多考虑低血钙、低血糖,11,病例1,患儿7个月，发热、咳嗽5天，近2天呕吐，3次/日，惊厥2次，曾注青霉素5天，已种卡介苗。体检：嗜睡、轻喘、两肺少量小水泡音，前囟饱满，颈略抵抗，巴氏征阳性，胸部X线示两肺少量片状阴影。血象：白细胞15G/L，脑脊液外观微混，细胞数为1000,中性80%，蛋白200mg/dl,涂片找细菌阴性。,12,第四节化脓性脑膜炎,【概述】化脓性脑膜炎（purulentmeningitis，简称化脑）是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。,13,由于抗生素的普遍应用以及新药的开发，化脑的病死率已大大降低，由50%90%降至10%以下，但仍然是小儿严重感染性疾病之一。其中脑膜炎双球菌引起的化脑最多见，部分可引起流行，称流行性脑脊髓膜炎。,14,【病因】,（一）病原菌常见的致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌等。新生儿时期和出生50106/L，糖400mg/L。,29,（四）脑积水,炎症渗出物阻碍脑脊液循环可导致交通与非交通性脑积水。,30,脑脓肿CT表现,31,脑积水CT表现,32,硬膜下积脓CT表现,33,【辅助检查】,（一）外周血象（二）脑脊液检查（三）其他检查,34,（一）外周血象,白细胞总数明显升高，以中性粒细胞为主，占80%以上；严重感染时，白细胞反而减少。,35,（二）脑脊液检查,压力高，外观混浊，白细胞数显著增高，可达1000106/L以上，以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，常1.1mmol/l，蛋白质含量增多。脑脊液涂片革兰氏染色找菌可阳性。（说明不典型化脑改变）,36,（三）其他检查,1血培养：不一定阳性，新生儿血培养阳性率甚高。2皮肤淤斑涂片：是诊断脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的方法之一。3头颅CT检查：可协助诊断并发症等。,37,【诊断】,早期正确的诊断及治疗是决定预后的关键。因此对于有发热并伴有一些神经系统异常症状体征的患儿应及时进行脑脊液检查以明确诊断。一些不典型改变（如疾病早期、不规律用抗生素）。,38,【鉴别诊断】,主要依靠脑脊液常规及细菌学检查鉴别（见表），应结合病史、症状与体征和脑脊液检查综合分析。病毒性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎,39,(一)病毒性脑膜炎,全身感染中毒症状不重。脑脊液外观清亮，细胞数可自0数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量均正常，细菌学检查阴性。,40,(二)结核性脑膜炎,多数起病较缓慢，常有结核接触史和肺部等处结核灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多500个，以淋巴细胞为主，糖含量减少，蛋白增高，抗酸染色可找到结核菌,41,(三)隐球菌性脑膜炎,临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等颅高压表现更持续和严重。诊断有赖于脑脊液墨汁染色和培养找到致病真菌。,42,各种情况的脑脊液改变,情况压力外观潘氏试验白细胞数蛋白糖其他(Kpa)106/Lg/Lmmol/L正常0.69-1.96清-0-50.2-0.42.2-4.4涂片、培养化脓性高混浊+-+数百-数万,常1-5明显减可发现细菌脑膜炎数千,偶尔2）隐球菌,真菌培养阳性,43,各种情况的脑脊液改变（续）,情况压力外观潘氏试验白细胞数蛋白糖(Kpa)106/Lg/Lmmol/L正常0.69-1.96清-0-50.2-0.42.2-4.4脑脓肿、常升高清或不-+正常-数百正常或稍高正常脑肿瘤太清中毒性较高清-+正常正常或稍高正常脑炎、高热正常或清-正常正常正常惊厥稍高,44,病例2,患儿10月，于3个月前开始发热、抽搐，初诊断“上呼吸道炎”，10天后诊断为化脓性脑炎，经抗生素治疗后1周热退，即停药。体检：头围48cm，前囟隆起，头颅扣诊可闻破罐声，前额大，面小，两眼球向下呈落日状，心肺无异常，应考虑的疾病？,45,【治疗】,(一)抗生素治疗(二)对症及支持治疗,46,抗生素治疗,1用药原则；及早静脉注射抗生素治疗，脑脊液培养阳性时，应做药物敏感试验，选用抗生素。2病原菌未明确的初始治疗经验性用药。多用头孢三嗪（罗氏芬），或大剂量青霉素和氨苄青霉素（耐酶）,47,3.病原菌明确后的治疗参照细菌药敏试验，选用抗生素4.疗程：大多数3-4周，脑膜炎双球菌7天，肠道杆菌化脑则最少须3周，抗生素应静脉给药,48,5.停药标准临床表现：热退平稳，异常神经体征消失脑脊液检查：细胞数正常，蛋白定量500-600mg/L，糖定量正常结合病原菌种类、细菌对药物的敏感性、开始治疗的早晚、机体免疫状况等因素考虑。,49,6.鞘内注射用药：倾向少用，在疗效不显著的严重化脑、不常见的或耐药菌株脑膜炎及有颅底粘连使继之产生阻塞性脑积水趋向者，可考虑行鞘注抗生素及激素。,50,(二)对症及支持治疗,1观察病情，保证水电平衡包括各项生命体征、意识、瞳孔等2处理高热、惊厥及休克3处理颅高压，预防脑疝4除脑膜炎双球菌脑膜炎外，可同时使用地塞米松,51,5并发症的治疗（1）硬膜下积液少量液体不必穿刺，多量液体应反复穿刺放液，积脓时还应注入相应抗生素，必要时进行外科处理（2）脑室管膜炎可作侧脑室控制性引流，减轻脑室内压，并注入抗生素,52,并发症的治疗2,（3）脑性低钠血症适当限制液体入量，逐渐补充钠盐纠正（4）脑积水：考虑脑脊液分流术（5）脑脓肿：必要时可考虑外科引流切除脓肿,53,【预防】,（一）抗生素类药物预防可服用利福平或磺胺类药物（二）被动免疫预防国内有脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗，可在流行地区接种。,54,第五节病毒性脑炎,【概述】病毒性脑炎（viralencephalitis）是儿科临床上比较常见的由多种病毒引起颅内急性炎症。病程轻重不等，轻者可自行缓解，危重者呈急进性过程，可导致死亡及后遗症。,55,【病因】,各种病毒，最多为肠道病毒引起（包括柯萨奇病毒、埃可病毒等），余为虫媒病毒（如流行性乙型脑炎病毒）、常见传染病病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒等。临床上多数不能明确是何种病毒感染。（见表）,56,病毒性脑炎的病因,只在人与人之间传播的病毒流行性腮腺炎（病情较轻）、麻疹（可发生严重后遗症）肠道病毒、风疹疱疹病毒包括：单纯性疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒巨细胞包涵体病毒EB病毒微小病毒流感病毒，腺病毒呼吸道合胞病毒，副流感病毒虫媒病毒流行性乙型脑炎病毒等经过温血哺乳类传播的病毒狂犬病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒等未知病因以肠道、虫媒病毒感染的可能性较多,57,【病理】,病理检查可见脑膜充血，脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞侵润；血管内皮细胞及周围组织坏死；神经髓鞘变性，以及神经元破坏。病毒性脑炎时各脑区、脊髓、神经根及外周神经受累不同，临床表现亦不同。,58,【发病机制】,1.病毒迅速增殖，直接破坏神经组织。2.神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变和血管周围损伤及其所导致的供血不足。,59,【临床表现】,（一）病毒性脑膜炎急性起病，可有数日前驱期。主要症状为发热、恶心、呕吐，部分有皮疹。年长儿有头痛，眼球后痛，颈、背、下肢痛，畏光；婴儿则表现为不安，易激惹。患儿意识多不受累，极少有惊厥发作。可有颈强直。,60,（二）病毒性脑炎临床表现随病因不同而异，有几种类型：1发病开始时症状较轻，随后迅速进展而陷入昏迷，可突然死亡；2病初即高热频繁惊厥发作，出现异常动作或幻觉，其间可有短暂清醒期；,61,3多数患儿病初表现为一般急性全身感染征候，可有发热、头痛、鼻咽炎、腹痛、恶心、呕吐等；逐渐出现惊厥发作、颈强直、木僵状态及异常动作。由于主要受累脑区的不同可出现不同的限局性神经系统体征。,62,病毒性脑炎CT表现,63,【辅助检查】,（一）脑脊液检查多数压力增高，外观清亮，白细胞总数0数百106/L，病初多以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主，蛋白质多正常或轻度增高，糖含量正常。（二）病毒学检查发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学诊断。多数为阴性。（三）脑电图以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。也可正常。,64,【诊断和鉴别诊断】,诊断主要根据临床表现、脑脊液检查和病毒学检查。鉴别诊断（参见上节）,65,化脑,特别是不规则治疗化脑的脑脊液改变类似病毒脑。注意，病毒脑意识改变较明显，血常规白细胞不高（乙型脑炎例外）。须注意鉴别。,66,高热惊厥特点：1）6月至4岁的小儿在高热时常发生惊厥；2）惊厥多在体温上升早期发生，3）惊厥发作时间短，很少连续发作，发作后意识恢复快，4）排除其他病因，5）热退后一周作脑电图正常。常见于小儿呼吸道病毒感染的早期。,67,中毒性脑病有原发的严重感染，同时出现类似病毒性脑炎的症状。小儿癫痫,68,经验之谈,急性起病，惊厥伴意识障碍应考虑颅内感染脑膜刺激征阳性，应首先考虑化脓性脑膜炎，确诊须脑脊液检查；意识改变为主，应首先考虑病毒性脑炎，确诊仍须脑脊液检查，CT对诊断有帮助；慢性起病，惊厥伴意识障碍应考虑结核性或真菌脑炎或脑膜炎；影像学检查有局限性，应综合分析,69,病例3,患儿，男，9岁，因发热、呕吐、头痛3天，近1天出现反复惊厥、昏迷而入院。查体：神志不清，颈抵抗，巴氏征阳性。脑脊液检查：白细胞180/mm2,蛋白（+），糖3.0mmol/L,请作出诊断。,70,【治疗】,（一）一般治疗（二）控制惊厥发作（三）脑水肿的治疗（四）药物治疗（五）康复治疗,71,（一）一般治疗退热、保证水电解质和营养供给（二）控制惊厥发作安定，苯巴比妥，10%水合氯醛等,72,（三）脑水肿的治疗（1）脱水剂的应用：20%甘露醇首选，每次1-2g/kg（2）限制液体入量（3）激素应用：如地塞米松,73,（四）药物治疗（1）抗生素：尚未除外细菌感染时用（2）抗病毒药物应用：病毒唑，阿糖腺苷等。疑疱疹病毒感染时，给予阿昔洛韦（3）干扰素,74,（五）康复治疗部分存活病例有神经系统、视、听、和其他系统后遗症，需及时进行康复治疗,75,（五）康复治疗传统医学治疗,1、针灸体针方法：突出要点，有效选择，宁少勿多，宁弱勿强头针疗法2、按摩节段性按摩法、促肌力恢复按摩法、关节活动度按摩法、内收肌、腓肠肌痉挛松弛按摩法、足底按摩法、抑制性手技按摩法循经按摩法、点穴按摩法,76,77,（五）康复治疗3.药物疗法,根据患者脑部血流障碍的特点，采用一系列有助于选择性改善血液循环，减轻脑缺氧，改善大脑能量和营养代谢，恢复脑功能的药物。选择性地使用血管活性药物进行综合治疗，有助于改善患者症状，减轻头痛，改善睡眠、情绪、行为、肌张力、动作协调性、记忆和注意力。如脑活素、脑复康等。,78,（五）康复治疗4.宇航服,79