胎儿窘迫与监护

中国妇产科资料网,胎儿窘迫与胎儿监护,北京协和医院妇产科,中国妇产科资料网,胎儿窘迫,中国妇产科资料网,定义,由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产生威胁的情况为胎儿窘迫可发生于产前，亦可发生于产间可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧,中国妇产科资料网,病因,1、母体本身疾病：心脏病尤其是有青紫型的心脏病严重的贫血或多量失血的情况呼吸系统的疾病，如：哮喘，肺炎等高热、大量用镇静剂、或麻醉等,中国妇产科资料网,病因,1、母体本身疾病：平卧低血压综合征主动或被动吸烟处于高原环境过度紧张,中国妇产科资料网,病因,1、母体本身疾病：子宫胎盘功能不全： 妊娠合并症或并发高血压、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等,中国妇产科资料网,病因,2、胎盘异常子宫胎盘供血异常： 如有强直性或过频的子宫收缩、子宫张力过大如：多胎，羊水过多等导致胎盘供血异常胎盘本身的异常： 胎盘血管瘤、胎盘囊肿减少胎盘的血流交换面积，绒毛膜羊膜炎，胎盘老化，胎盘梗塞等,中国妇产科资料网,病因,3、脐带的异常：脐带脱垂脐带绕颈脐带真结单合子双胎脐带相互缠绕,中国妇产科资料网,病因,4、胎儿异常染色体异常、先天性心脏病等 5、产程异常如第二产程过长，胎头于盆底受压时间过长,中国妇产科资料网,临床表现,急性缺氧： 胎心或/和羊水异常，进一步发展至严重的情况可导致胎儿死亡。,中国妇产科资料网,临床表现,慢性缺氧： 由于胎盘功能不足引起胎儿生长受限，胎动减少，羊水减少，羊水或/和胎心异常，进一步可发生胎儿代谢性酸中毒，胎脑受损，甚至胎死宫内,中国妇产科资料网,检查所见,听诊异常： 持续FHR160次/分或-10,中国妇产科资料网,诊断,2、慢性胎儿窘迫：胎儿生长受限，为不对称性，特别是伴有羊水过少或胎心监护有自发减速时，情况严重。胎动减少，当胎动4次/时为胎动警告征象；胎心率或/和羊水异常；,中国妇产科资料网,诊断,2、慢性胎儿窘迫综合生物物理评分3 胎盘功能测定，24小时雌三醇90秒或为成对宫缩,中国妇产科资料网,图形解释-评估子宫活动,高张收缩： 宫缩间基础张力20mmHg（正常为10），正常的宫内压为30-80mmHg，二程有时可大于80mmHg,中国妇产科资料网,产前试验,目标：1、证实胎儿处于危险中，防止永久性损伤或死亡2、证实为健康的胎儿。避免不必要的干预,中国妇产科资料网,开始时间,从32-34周32W前开始可能防止更多胎儿死亡，但32W前胎儿死于胎盘功能不全并不多见因假阳性率高，过早开始，有不必要干涉的可能， 医源性早产发生,中国妇产科资料网,胎动计数,延长缺乏胎动可为胎死的征兆1h/日，10次/h，10次/h，再测1h，连续10次/h，需进一步评估30分/2-3次/日，4次/30分，进一步评估经济、可靠、方便,中国妇产科资料网,宫缩应力试验 - CST,机制：胎盘功能不足，宫缩应力下FHR发生LD解释：阴性10分钟3次UC无LD ；不满意 3次UC或不能显示好FHR；可疑如有延长减速或VD或LD发生少于一半的宫缩；上述二种情况需重复试验至少10分钟。阳性一半以上有LD,中国妇产科资料网,宫缩应力试验 - CST,试验的优点：敏感缺点：可疑结果率高，常需重复，增加花费及时间试验的禁忌：早产；前置胎盘；血管前置；宫颈机能不全；多胎；前次剖宫产史；子宫疤痕,中国妇产科资料网,无应力试验 -NST,胎动伴有FHR加速是NST的基础有反应型：10-20分有二次加速，15bpm 15秒Boehm1986：NST减少胎儿死亡率3倍Freeman1982：1542例，每周一次，假阳性率1.9/1000,中国妇产科资料网,无应力试验-NST,Manning 1983：总结9个临床试验，NST平均假阴性率6.4/1000 在评估NST时除看有无反应外，FHR其他表现如：基线，可变性，减速等的评估，可改善试验敏感性“可变性减少，无加速并自然宫缩后有LD是不良的征象”,中国妇产科资料网,无应力试验-NST,Ohelan 1984：239例过期妊娠33%VD，有反应型NST伴有VD时，羊水粪染，因胎窘CS同于无反应型者。NST有FHR减速不管为有无反应型，均应考虑分娩FGR羊水少伴有NST有减速时，胎儿死亡率高，需及时分娩,中国妇产科资料网,无应力试验-NST,1999美国妇产科学会：伴VD不重复，30秒不表明胎儿受损，也不需产科干预重复出现VD（20分至少3次）-CS减速1分钟预后差,中国妇产科资料网,无应力试验-NST,NST的假阳性率平均为50%NST 优点：方便，省钱及省时 缺点：假阳性率高，较高的假阴性率,中国妇产科资料网,声音刺激试验-VAS,可改变胎儿的状况,从安静睡眠期到活跃睡眠期可缩短NST的时间使NST的无反应型从12.6%降至6.1% (回顾性),14%降至9%(前瞻性),中国妇产科资料网,声音刺激试验,1986 Smith提出方法： 用电子人工喉在1米80赫兹频率的空气中, 产生声压82分贝，置于母腹部以胎儿头部1-3秒,中国妇产科资料网,声音刺激试验,结果：VAS后 FHR加速表明胎儿良好在VAS后仍无反应,围产预后差；易发生产时胎儿窘迫； 低Apgar评分； FGR,中国妇产科资料网,声音刺激试验,人工电子喉是否会有损胎儿的听力?分娩时宫内基线声音水平达88分贝，羊水减弱声音的振动及其强度,VAS 产生90分贝的声压到胎耳仅40分贝,中国妇产科资料网,头皮刺激试验,1984Clark：刺激胎儿头皮FHR加速，pH7.19无加速反应，39%Ph7.19,中国妇产科资料网,综合生物物理评分（BPP）,1980，1985Manning提出，评估5项指标NST，FM，FT，FR，AF8-10分为正常，6分可疑，次日重复，30秒R 30分缺乏30秒的R 大胎动 30分至少3次身体运动 30分钟最多2次运动张力 至少一次肢体或躯干伸曲 缺乏胎动或很慢的肢体 手的握,松 或躯干伸曲手的握,松 NST 有反应 30分钟至少2次 30分钟2次加速或加速小 加速 ，大于15次/分 于15次/分羊水定量 至少2公分 无羊水或2公分,中国妇产科资料网,综合生物物理评分,优点：敏感，假阴性率低限制：超声技术，费时,中国妇产科资料网,多普勒测脐血流,测量S/D血流比率及阻力指数来评估A血流至少需评估35个波形严重FGR舒张期血流缺乏或逆转围产死亡率:舒张期血流缺乏死亡率10%，逆转死亡率33%不能替代传统的胎儿监测方法,中国妇产科资料网,其他方法 经皮脐血穿刺（cordocentesis),超声指引下，靠胎盘2cm脐带穿刺取血、换血、评估用药水平或直接用药、查抗体等,中国妇产科资料网,其他方法-羊水穿刺,早孕：遗传核型晚孕：胎肺成熟度-表面活性物质L/S2 RDS发生低；1.5-1.9过度阶段；3%肺成熟,中国妇产科资料网,产间胎儿监护,中国妇产科资料网,连续胎儿电子监护的指征,产妇临产需行30分钟入室试验 连续监护见以下指征： 高血压 ；糖尿病；心脏病； 血红蛋白病； 严重的贫血 ；甲亢；自身免疫病；肾脏疾病；引产或加强宫缩；产程延长；阻滞麻醉，尤其是刚给药及最大剂量用药时；宫缩异常,中国妇产科资料网,连续胎儿电子监护的指征,胎儿原因： 多胎妊娠 宫内发育受限 早产（小于37周） 臀位 Rh同种免疫 羊水粪染,中国妇产科资料网,胎心率基线,正常为120-160bpm早孕160/分，孕周FHR(约1bpm/w）基线需持续10分钟，观察2个10分,中国妇产科资料网,胎心率基线,心动过缓：FHR2分，30bpm 不良征兆：在宫缩后较晚时候发生；恢复慢；变异性差；基线心动过速；缺少加速（或“shoulder”），若同存VD严重性，重复发作,中国妇产科资料网,FHR周期变化 -减速,晚减速（LD） 宫缩后一致减速，于宫缩高峰后开始，在宫缩终止后结束。由于胎盘功能不良宫缩时子宫胎盘灌注胎儿氧分压,中国妇产科资料网,FHR周期变化 -减速,LD： 胎儿pO2胎盘所供：子宫高涨收缩，或过频收缩（催产素不当，子宫破裂，胎盘早剥），母高血压,中国妇产科资料网,FHR周期变化 -减速,LD原因 母心搏出量不足（心脏病，低血容量，平卧低血压综合征，区域麻醉）用交感阻断剂感染母低氧血症（呼吸停止，心脏病，肺疾）母携氧能力减少（贫血，血红蛋白病）发热（胎儿代谢及耗氧）,中国妇产科资料网,胎儿头皮血气分析,方法pH7.25临产可继续，pH7.2-7.24,30分钟后重复，pH7.2迅速再重复并立即分娩单次，有创性认为必要性不大头皮血乳酸浓度测定（1999）,中国妇产科资料网,产间胎儿血氧饱和度,以 胎儿脉氧仪所测的A氧饱和临界阈值定义：高于胎儿酸-碱正常时的动脉血氧饱和度。该值代酸或不良新生儿预后动物及人类研究：临界阈值为30%。,中国妇产科资料网,产间胎儿血氧饱和度,德国多中心报道：FHR图形可疑时，同时F-Spo2及胎儿头皮血各400例 F-Spo2正常（31-60%）头皮血气每10分减少0.002 F-Spo2 30%，胎儿酸中毒的发生明显，每10分减少0.02F-Spo2 60%，胎儿头皮血 pH无明显变化,中国妇产科资料网,产间胎儿血氧饱和度,多元回归分析表明：低F-Spo2持续时间是酸中毒发生的预告低F-Spo215分，1/2病例头皮pH低F-Spo2 15分全部病例pH减少低F-Spo210分钟，无头皮血0.05，低氧血症持续时间及严重程度是胎儿代酸发生的重要决定因素,中国妇产科资料网,产间胎儿血氧饱和度,Bloom等129例临产时母无并发症的胎儿，评估135,345 F-Spo2结果好的胎儿中53%至少一次F-Spo230%低F-Spo2从10秒延长至超过9分，不良胎儿预后的发生率结论：一过性低F-Spo2很常见，低于其阈值2分钟可预告胎儿不良预后。,中国妇产科资料网,产间胎儿血氧饱和度,产间血氧饱和度（FPO)是否降低CS？95-98前瞻性RCT，USA9个中心（502：508） ，FHR不正常时分二组，单用胎心监护或监护+FPO FPO可疑胎心图型的CS率，并不降低总CS率(FPO组难产率）,中国妇产科资料网,产间胎儿血氧饱和度（FDA),适应：可疑FHR图形，破膜，36周后，单胎头位禁忌：前置胎盘，严重异常图形需立即分娩者；或与图形无关需立即分娩者；警告：母HIV感染，活动性生殖道HIV；乙肝感染处理：可疑图形但宫缩间F-Spo2回到30%-临产继续，若UC间F-Spo2低于30%，或信号不能获得-需干预,学,中国妇产科资料网,产间胎儿血氧饱和度,尚需进一步探讨：小于36周（阈值？）多胎（仅第一儿可用）臀位（相应F-Spo2低）,中国妇产科资料网,胎儿心电图,胎儿缺氧ST及PR间期改变2400妊娠，监测ST变化与常规监护相比，胎儿预后无改变，但因胎儿窘迫的CS,中国妇产科资料网,STAN （ST Analysis）,当胎儿缺氧时，肾上腺素分泌增加，心肌能量分解，糖元异生导致细胞内钾离子的释放，使T波上升，T波的高度反应K离子的浓度及无氧代谢的程度,中国妇产科资料网,STAN,胎儿缺氧无氧代谢 STTT/QRS 代表有完整的防御能力STT负相或双相ST段，表明不完善的防御及衰竭,中国妇产科资料网,STAN 普利茅斯随机对照试验,合格对象：CTG：2164例CTGST：2228例,中国妇产科资料网,STAN普利茅斯随机对照试验,减少60%的代谢性酸中毒减少26%由于胎儿窘迫的手术产率,中国妇产科资料网,STAN,对异常的CTG记录有能力提供合适的干预对可疑的CTG记录可不行不必要的干预此法 目前在欧洲多个国家研究,中国妇产科资料网www.fckzl