人工胶体液体复苏利与弊.ppt

人工胶体液体复苏：利与弊2012欧洲ICU协会胶体液治疗共识解读,患者男性，75岁，近5天发热，T39C，有咳嗽，咳白色粘痰，量多，胃纳差，2天前出现胸闷气促，血气分析：pH7.32，PCO227.5mmHg，PO256mmHg，BE-9mmol/l，SO288%，血常规：WBC17.5109/L,N90.2%,PLT98109/L,胸片:两肺散在炎症，入院时血压89/40mmHg，测得CVP5cmH2O，在扩容时选择：A万汶500mlB20%人血白蛋白10gC乳酸林格式液500mlD10%GS500mlE血浆200ml,患者男性，21岁，因“腹部刀刺伤后腹痛2小时”入院，血压90/50mmHg，血常规：WBC11.5109/L,N80.1%,Hb68g/l，PLT109109/L,B超提示腹腔积液，急诊剖腹探查提示右肝破裂，予以输血及肝修补术后送入ICU。如ICU时患者血压102/50mmHg，测得CVP5cmH2O，HB86g/l，PLT51109/L,Cr120umol/l，凝血功能提示PT21s，APTT57s，在扩容时选择：A万汶500mlB20%人血白蛋白10gC乳酸林格式液500mlD10%GS500mlE血浆200ml,患者女，41岁，环卫工人，因“意识淡漠2小时”入院，查体：T41C，昏迷，皮肤无出血点，血压90/50mmHg，血常规：WBC9.5109/L,N78.9%,Hb118g/l，Hct39%，电解质：K3.3mmol/l，Na132mmol/l，B超、胸片、凝血功能、肾功能无明显异常，此时扩容时选择：A万汶500mlB20%人血白蛋白10gC乳酸林格式液500mlD10%GS500mlE血浆200ml,人工胶体的分类,明胶海脉素（聚明胶肽）、琥珀酰明胶（佳乐施、血定安）右旋糖酐低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70羟乙基淀粉HES200/0.5（贺斯）、HES130/0.4（万汶）、HES200/0.5（盈源）,人工胶体的优点,快速补充血容量，有效增加心输出量在血管内停留时间长有效改善微循环和组织灌注,人工胶体与复苏效果,Lobo等对健康受试者lh内静脉注射1L生理盐水、4%明胶和6%HES,2008年脓毒症治疗指南,Fluid-resuscitateusingcrystalloidsorcolloids(1B)Givefluidchallengesof1000mLofcrystalloidsor300500mLofcolloidsover30mins.Morerapidandlargervolumesmayberequiredinsepsis-inducedtissuehypoperfusion(1D)SuvingSepsisCampaign:internationalguidelinesformangagementofseveresepsisandesepticshock:2008.IntensiveCareMed,2008,2012年脓毒症治疗指南,initialfluidresuscitationwithcrystalloid(1B)andconsiderationoftheadditionofalbumininpatientswhocontinuetorequiresubstantialamountsofcrystalloidtomaintainadequatemeanarterialpressure(2C)andtheavoidanceofhetastarchformulations(1C)SuvingSepsisCampaign:internationalguidelinesformangagementofseveresepsisandesepticshock:2012.CriticalCare,2013,2013FDA对HES黑框警告,FDA给医生提出的建议,不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败血症和ICU患者肾功能不全的患者避免使用患者一旦出现肾功能不全，应停用HES使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉,人工胶体与预后,PerelP等分析胶体液与晶体液对患者病死率的影响，共收集74项RCT研究，统计结果：HESvs晶体（1385名患者）PRR=1.10（95%CI，0.911.32）明胶vs晶体（506名患者）PRR=0.91（95%CI，0.491.72）右旋糖酐vs晶体（834名患者）PRR=1.24（95%CI，0.941.65）,PerelP,RobertsI.CochraneDatabaseSystRev,2012,HES对脓毒症患者的预后,P=0.014,BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.NEnglJMed,2008,P0.001,(48ml/Kgover21days),(136ml/Kgover21days),HES对脑外伤患者的预后,2225名成人创伤患者，在有脑损伤患者中使用6%HES450/0.7相对于不使用可以明显增加患者的死亡风险（OR2.5；95%CI1.773.54）。,LissauerME,ChiA,KramerME,etal.AmJSurg,2011,HES对心脏手术患者的预后,一项回顾性分析：20,000名使用体外循环的心脏手术患者白蛋白vs羟乙基淀粉和明胶OR=0.80,95%CI0.67-0.96,SedrakyanA,GondekK,PalielD,etal.Chest,2003,人工胶体之间比较,白蛋白vsHES（1768名患者）PRR=1.07（95%CI，0.871.32）白蛋白vs明胶（824名患者）PRR=0.89（95%CI，0.651.21）白蛋白vs右旋糖酐（360名患者）PRR=3.75（95%CI，0.4233.09）明胶vsHES（1756名患者）PRR=1.03（95%CI，0.841.26）,BunnF,TrivediD.CochraneDatabaseSystRev,2012,人工胶体的不良反应,HES发生肾衰竭的比例高于RL组。,BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.NEnglJMed,2008,人工胶体的不良反应,相比RL，HES使脓毒症患者接受肾脏替代治疗的风险增加，并且存在剂量相关性，而RL不存在这种剂量相关。,BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.NEnglJMed,2008,人工胶体的不良反应,2012年在NEnglJMed发表的一篇包括了26个ICU，798例脓毒症患者的多中心临床随机对照研究，比较了HES130/0.4与RL在液体复苏中的安全性及有效性，发现HES组患者出血风险高于RL组。,PernerA,HaaseN,GuttormsenAB,etal.NEnglJMed,2012,人工胶体的不良反应,其它：过敏皮疹皮肤瘙痒,是否摒弃？如何割舍？,推荐1：对于严重脓毒症患者不要使用大分子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界（1B）。对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界（1C）。,推荐2：HES130/0.4可以用于脓毒症患者、存在急性肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者，但仅仅是在临床试验中，而非常规临床实际中（2C）。,推荐3：严重脓毒症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白（2B）。,推荐4：对于颅脑外伤和颅内出血的患者，不要使用人工胶体（1C）。,推荐5：对于存在急性肾损伤风险的患者，不要再临床试验之外使用明胶（2C）。,推荐6：对于器官供体，不要再临床试验条件之外使用HES或明胶（1C）。,推荐7：对于将来任何新型胶体，只能在其患者安全性得以确认后方可进入临床使用，而非仅基于血流动力学参数的小型基础研究（1C）。,推荐8：人工胶体的剂量限定：应对现有的HES剂量限制进行重新评估，应对现有的明胶是否需要剂量限定进行评估（1C）。,“bestguessthresholds”,日剂量：HES200/0.410ml/KgHES130/0.41015ml/Kg累积总量：HES200/0.4030ml/KgHES130/0.41450ml/Kg,患者男性，75岁，近5天发热，T39C，有咳嗽，咳白色粘痰，量多，胃纳差，2天前出现胸闷气促，血气分析：pH7.32，PCO227.5mmHg，PO256mmHg，BE-9mmol/l，SO288%，血常规：WBC17.5109/L,N90.2%,PLT98109/L,胸片:两肺散在炎症，入院时血压89/40mmHg，测得CVP5cmH2O，在扩容时选择：A万汶500mlB20%人血白蛋白10gC乳酸林格式液500mlD10%GS500mlE血浆200ml,患者男性，21岁，因“腹部刀刺伤后腹痛2小时”入院，血压90/50mmHg，血常规：WBC11.5109/L,N80.1%,Hb68g/l，PLT109109/L,B超提示腹腔积液，急诊剖腹探查提示右肝破裂，予以输血及肝修补术后送入ICU。如ICU时患者血压102/50mmHg，测得CVP5cmH2O，HB86g/l，PLT51109/L,Cr120umol/l，凝血功能提示PT21s，APTT57s，在扩容时选择：A万汶500mlB20%人血白蛋白10gC乳酸林格式液500mlD10%GS500mlE血浆200ml,患者女，41岁，环卫工人，因“意识淡漠2小时”入院，查体：T41C，昏迷，皮肤无出血点，血压90/50mmHg，血常规：WBC9.5109/L,N78.9%,Hb118g/l，Hct39%，电解质：K3.3mmol/l，Na132mmol/l，B超、胸片、凝血功能、肾功能无明显