作用于血液与造血器官的药物

作用于血液及造血器官的药物,贾占峰药理教研室,血液是机体赖以生存最重要的物质之一。 红细胞 血细胞 白细胞 血小板 血浆 细胞赖以生存的内环境的 重要组成部分,学习目标,掌握肝素、香豆素及铁剂的药理作用、临床应用和不良反应了解凝血与抗凝血机制。叶酸制剂、维生素K、双嘧达莫、链激酶、尿激酶的药理作用与临床应用。粒细胞集落刺激因子的药理作用和临床用途。,主要内容,生理性止血（回顾）抗凝血药（肝素、双香豆素）抗血小板药（阿司匹林、双嘧达莫）纤维蛋白溶解药（链激酶、尿激酶）促凝血药（维生素K）抗贫血药（铁剂、叶酸制剂）促白细胞增生药（粒细胞集落刺激因子）,生理性止血（回顾）,生理性止血功能 正常情况下，小血管破损后所引起的出血在几分钟内会自行停止，这种现象称为生理性止血。该过程比较复杂，包括以下四个方面： 1、血管内皮细胞的止血 2、血小板的止血 3、血液凝固与抗凝系统 4、纤维蛋白溶解与抗纤溶 生理情况下，血液中存在着凝血与抗凝血、纤维蛋白溶解和抗纤溶两对相互矛盾的系统，二者相互制约平衡，以保证血液在血管内正常流动，发挥正常功能。一旦平衡被打破，则会出现血栓或出血症状。,生理性止血（回顾）,生理性止血过程 血管损伤 血管内皮下组织、内皮细胞血管收缩 血小板激活 凝血系统激活 （粘附、聚集、释放） 纤维蛋白形成 纤溶激活 血小板止血栓（初步止血） 血凝块形成（二期止血） 纤维蛋白溶解 止血 防止血栓形成,5-HT、TXA2,血液凝固(凝血)是指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程，是多种凝血因子参与的一系列的蛋白质酶解过程。 凝血因子的激活三个阶段 凝血酶的形成（即因子II的激活） 纤维蛋白的形成（即因子I的激活）,血液凝固（blood coagulation）,凝血因子（blood clotting factors）,I 纤维蛋白原II 凝血酶原 III 组织因子 IV Ca2+V 前加速因子VII 稳定因子 VII 抗血友病球蛋白IX 血浆凝血激酶 X Stuart-Prower因子XI 血浆凝血激酶前体 XII 接触因子（Hegeman）XIII 纤维蛋白稳定因子,Pre-K 前激肽释放酶K 激肽释放酶KMW-K 高分子量激肽原PL 血小板的磷脂其中，II、VII、IX、X由由脏合成，需要维生素K的参与。,+（Ca2、PL）,(内源性凝血系统),组织损伤,（III）组织因子,VIIa,(外源性凝血系统),Pre-K,HMW-K,II,(I),(Ia),+ IIIa、Ca2、PL,（Ca2、PL）,口服香豆素类药物可抑制因子,（肝素）,纤维蛋白溶解，指生理性止血过程中所产生的局部的或一过性的纤维蛋白凝块适时溶解，从而防止血栓的形成。,纤维蛋白溶解（fibrinolysis）,纤溶酶原,纤溶酶,与纤维蛋白结合的纤溶酶原,纤维蛋白原降解产物,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白降解产物,凝血酶,纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位,组织型纤溶酶原激活因子（t-pA）,(+),作用于血液及造血系统的药物的发现及其治疗原则的建立，树立了治疗血液及造血器官疾病的里程碑： 1916年，Mclean首次发现了具有抗凝血活性的物质-肝素，使药物抗凝取得了历史性的进展。 20世纪30年代，纤维蛋白溶解药开始应用，在急性心肌梗死、脑梗死等血栓性疾病的治疗中发挥重要作用。 随着对血小板参与血栓形成的深入认识，抗血小板药物逐渐成为研究的热点，进一步拓展了抗凝药物及抗凝机制的研究。 抗贫血药铁剂的应用始于16世纪；1925年发现维生素B12能治愈恶性贫血；本世纪70年代，由于分子生物学技术的发展，基于基因工程的造血生长因子开始用于临床，治疗各种原因引起的血细胞数量减少和（或）功能的降低，开创了药物治疗血液和造血器官疾病的新纪元。,第一节 抗凝血药,定义 指通过影响凝血因子，降低机体凝血功 能的药物，临床用于预防血栓形成和防止血 栓扩大。 肝素 药物分类 香豆素类 枸橼酸钠 用于血栓栓塞性疾病的预防和治疗。,一、注射用抗凝血药 肝素(heparin)来源：最初从肝脏发现而得名，药用的肝素主要从猪、牛肺脏和猪小肠粘膜提取。,结构：D-葡糖胺和D-葡糖醛酸交替排列，直链硫酸粘多糖分子量为5-30 kDa，平均15 kDa存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中，具有强酸性。携带大量负电荷，具有抗凝作用。,【肝素的药理作用】 1、抗凝作用 抗凝特点,（1）体内、体外均有抗凝作用（2）作用强大、迅速,【肝素的药理作用】,2、降血脂使血管内皮释放脂蛋白脂酶，分解乳糜微粒及极低密度脂蛋白（VLDL），降低血脂。停药后 “反跳”3、抗炎作用：抑制炎症介质活性、炎症细胞活动。 Heparin对炎症反应有抑制作用，能抑制白细胞游走、趋化及粘附，中和多种致炎因子，减少氧自由基形成和灭活多种酶等。 4、抑制血小板聚集5、抗血管内膜增生：抑制血管平滑肌细胞增生,【肝素的抗凝机制 】,肝素在体内、体外均有强大抗凝作用。 主要通过增强抗凝血酶III（antithrombin III, AT-III）的活性发挥抗凝作用,AT-III是凝血酶及凝血因子XIIa、XIa、IXa、Xa、Ka及纤溶酶等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂与凝血因子等通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合，形成无活性的复合物，使凝血因子受抑制产生抗凝作用肝素可加速这一反应达千倍以上,肝素与AT-III所含的赖氨酸结合后引起AT-构象改变，使AT-III所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合。一旦肝素-AT-III-凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上解离，再次与另一分子AT-III结合而被反复利用。AT-III-凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有关。分子越长则酶抑制作用越大。,肝素加速AT-III的抗凝作用示意图,【体内过程】【临床应用】,1、口服无效；皮下和肌肉注射引起血肿，常静脉给药，静注后立即生效。2、经肝脏代谢，以代谢物形式经肾脏排泄。3、常规治疗量t1/2为11.5h。4、抗凝活性t1/2与给药剂量有关。,肝素,1、血栓栓塞性疾病 防止血栓形成和扩大。 2、弥散性血管内凝血（DIC）3、体外循环、血液透析、心导管等抗凝。4、防治心梗脑梗心血管手术等血栓形成。,【不良反应】【禁忌症】,1、过量引起自发性出血，可用鱼精蛋白对抗。2、孕妇应用，引起早产和胎儿死亡。3、长期应用引起骨质疏松，发生自发性骨折。4、血小板减少。5、过敏反应等。,肝肾功能不全、出血倾向、血友病、血小板功能不全、消化性溃疡、严重高血压、孕妇等禁用肝素。,肝素,LMWH是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物，平均相对分子质量(12) 103 ，作为heparin中相对分子质量较低部分可由普通heparin直接分离而得，或由普通肝素降解后再分离而得。目前临床常用的LMWH制剂有： 依诺肝素（enoxaparm），替地肝素（tedelparin） 阿地肝素（ardeparin），弗希肝素（fraxiparin） 洛吉肝素（logiparin），洛莫肝素（lomoparin）等。,低分子量肝素（low molecular weight heparins LMWH）,灭活Xa仅需与AT-III结合，对IIa、血小板及其他凝血因子影响小，抗凝但减少出血风险。糖单位小于18，其抗凝作用应测定抗Xa活性。tl/2比肝素长2-4倍。与血浆蛋白、基质蛋白、PF4（血小板因子4）的亲和力低，有更好的量效关系较少与PF4结合，较少诱导血小板减少促组织型纤溶酶原激活物(t-PA)释放骨Ca2+丢失轻,低分子量肝素与肝素比较,二、口服抗凝血药 香豆素类（coumarins) 基本结构：4-羟基香豆素 代表药：双香豆素（dicoumarol） 华法林（warfarin,苄丙酮香豆素） 醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝） 该类药物药理作用相同。,【香豆素类的药理作用】抗凝特点： 1、作用缓慢、持久 2、体内抗凝，体外无效作用机制： 香豆素类是维生素K拮抗剂，抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而抑制在肝脏维生素K参与的凝血因子（II、VII、IX、X）的合成。使凝血因子II、VII、IX、X停留在无活性的前体阶段，从而影响凝血过程。对已形成的上述因子无抑制作用，因此抗凝作用出现较慢。,香豆素是维生素K拮抗剂，结构相似。 香豆素 拮抗 氢醌型Vit K 环氧型Vit K NADH因子II、VII、IX、X 因子IIa、VIIa、IXa、Xa,g-羧化,凝血因子II、VII、IX、X前体,凝血因子II、VII、IX、X,氢醌型VitK,环氧型VitK,【体内过程】 【临床应用】【不良反应】,1、口服有效，但起效慢2、血浆蛋白结合率高达9099%3、华法林口服吸收完全，生物利用度几乎 100%，起效快；双香豆素吸收慢而不规则4、肝脏代谢，以代谢物的形式从肾脏排泄,防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展，例如静脉栓塞、肺栓塞、瓣膜病及人工瓣膜。优点：口服有效，作用持久，应用方便。缺点：起效慢，剂量不容易控制。,过量引起自发性出血，长时间用药需监测凝血时间，凝血酶原时间控制在正常时间（12秒）的2倍左右。可用维生素K对抗，必要时用新鲜血液或血浆。禁忌症同肝素。,【香豆素类的药物相互作用】,食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素可使本类药物作用加强。阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用。水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置换血浆蛋白；水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强。巴比妥类、苯妥英钠、利福平诱导肝药酶；避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱。,三、体外凝血药 枸橼酸钠（Sodium citrate）,体外抗凝，无体内抗凝作用。 枸橼酸根离子与血浆中的Ca2+结合形成难 解离的可溶性络合物，血浆【Ca2+】降低，血 凝过程受阻。在体内枸橼酸根离子被氧化，因 此无体内抗凝作用。 仅用于体外血液保存。输血时，每100 ml 全血加入2.5%的枸橼酸钠10ml，可使血液不 凝。,第二节 抗血小板药阿司匹林（aspirin）-环氧酶抑制剂又名乙酰水杨酸 抗血小板聚集作用机制：不可逆地抑制血小板环氧酶的活性，抑制花生四烯酸的代谢，减少血栓素A2（TXA2）的生成，从而抑制血小板的聚集和血栓形成。,细胞膜磷脂 PLA2 花生四烯酸 环氧酶 环内过氧化物 PGI2合成酶 TXA2合成酶 （血管内皮） （血小板） PGI2 TXA2 抗血小板聚集 血小板聚集 扩张血管 收缩血管,阿司匹林,(-),Aspirin对胶原、ADP、抗原抗体复合物以及某些病毒和细菌引起的血小板聚集均有明显的抑制作用，可防止血栓形成。 Aspirin也能部分拮抗纤维蛋白原溶解导致的血小板激活及抑制组织型纤溶酶原激活因子(t-PA)的释放。,阿司匹林（aspirin）,【临床用途】 小剂量阿司匹林（5075mg) 广泛用于预防和治疗心脑血管栓塞性疾病。 防治心肌梗死和心绞痛；预防暂时性脑缺血发作；预防再狭窄。等【不良反应】 消化道出血和消化道溃疡，因使出血时间延长。,双嘧达莫 （Dipyridamol，潘生丁）-磷酸二酯酶抑制药,原为血管扩张药。20世纪60年代发现其 具有抗血小板作用，本药通过多种机制抑制 血小板的聚集和粘附；还可促进血管内皮细 胞PGI2的生成。也可阻抑动脉粥样硬化早期 的病理过程。,1. 抑制血小板粘附，防止粘附在血管壁损伤部位；2. 增加cAMP含量，抑制血小板聚集 （1）激活腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP生成 ； （2）抑制磷酸二酯酶活性，减少cAMP水解；3. 抑制血小板环氧酶，使TXA2生成，减弱其促血小板 聚集作用；4. 直接刺激血管内皮细胞产生PGI2，增强其活性。,双嘧达莫 （潘生丁）【药理作用】,【临床应用】,Dipyridamole一般与口服抗凝药香豆素类合 用，治疗血栓栓塞性疾病。用于人工心脏瓣膜置换 术后患者，可抑制血小板在损伤血管内膜和人工瓣 膜表面粘附，防止血栓形成。 与Warfarin合用预防心梗再发作，以及修复 心脏瓣膜时抑制血栓形成。 与aspirin合用，可延长血栓栓塞性疾病的血小板生存时间，增强aspirin的抗血小板聚集作用。,Ridogrel是强大的TXA2合成酶抑制剂和中度的TXA2受体阻断剂。临床用于血栓病的治疗尤其对新形成的血栓疗效较好。不良反应一般较轻，如轻度胃肠道反应，易耐受。未发现出血性脑卒中等合并症。 同类药物有匹可托安（picotamide），其作用比ridogrel弱，不良反应轻。,利多格雷（ridogrel） -TXA2合成酶抑制剂/受体阻断剂,第三节 纤维蛋白溶解药,定义： 是一类能使纤溶酶原转变为纤溶酶，后者迅速 水解纤维蛋白和纤维蛋白原，从而溶解血栓的药 物，又称溶栓药。主要用于治疗急性血栓栓塞性疾 病，对形成已久并已机化的血栓难已复通。 常用纤维蛋白溶解药,链激酶 (streptokinase，SK) 尿激酶 (urokinase，UK),纤溶酶原,纤溶酶,与纤维蛋白结合的纤溶酶原,纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位,组织型纤溶酶原激活因子（t-pA）,(+),由溶血性链球菌培养液中提取的一种非酶性蛋白质(目前已能DNA重组技术生产）,但本身无酶活性，相对分子质量约为47。第一代溶栓药。,链激酶（streptokinase, SK),【药理作用】,链激酶,纤溶酶,致活物,未结合纤溶酶原,+,当链激酶与纤溶酶的比值为1:10时,形成的纤 溶酶最多,其纤溶活性最强.,纤溶酶原,主要用于治疗血栓栓塞性疾病。静脉注射治疗动、静脉内新鲜血栓形成和栓塞，如急性肺栓塞和深部静脉血栓等，在血栓形成6小时内效果更好。现试用于心肌梗死早期治疗，可缩小梗死面积，使病变血管重建血流。冠脉注射可使阻塞冠脉再通，恢复血流灌注。,【临床应用】,是从人尿中提取的一种纯品结晶,化学本 质是一种蛋白酶。也可由基因重组技术制 备，相对分子质量约为53 103 。,尿激酶(urokinase，UK),尿激酶可直接激活纤维蛋白溶解酶原转变为纤溶酶。本药为内源性激活物，可以直接催化纤溶酶原中的精氨酸缬氨酸间的肽键水解，使之成为纤溶酶，而使纤维蛋白溶解。,【特点】,【作用】-溶栓治疗,还能促进血小板聚集。 UK血浆t1/2约20 min。尿激酶是一种内源性物质,故对人体无抗原性,无热源性,较少产生过敏反应,是一种较理想的纤溶制剂。本药不易获得,价格昂贵,限制了它的使用。,尿激酶(urokinase，UK),第四节 促凝血药,基本结构为甲萘醌K1：存在于植物中K2：由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉K3：人工合成、亚硫酸氢钠甲萘醌K4：人工合成、乙酰甲萘醌,脂溶性,水溶性,维生素K,【维生素K的药理作用】,维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子II、VII、IX、X以及抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S的合成。 这些因子前体蛋白分子上的谷氨酸残基必须在肝微粒体酶系统羧化酶的作用下形成912个-羧基谷氨酸，才能使这些因子具有与Ca2+结合的能力，并连接磷脂表面和调节蛋白，从而使这些因子具有凝血活性。,在羧化反应中，氢醌型维生素K被转为环氧型维生素K，后者在NADH作用下还原为氢醌型，继续参与羧化反应。 维生素K缺乏或环氧化物还原反应受阻（被香豆素类），因子II、VII、IX、X等合成停留于前体状态，凝血酶原时间延长，引起出血。 此外，动物试验证明，Vitamin K3微量脑室注射有明显镇痛作用，此作用可被纳络酮拮抗，且K3和吗啡镇痛作用有交叉耐受现象。,氢醌型,环氧型,【临床应用】【不良反应】,用于维生素K缺乏引起的出血。1、慢性腹泻，胆汁缺乏、肝脏疾病2、新生儿、早产儿出血3、长期应用广谱抗生素4、应用口服抗凝药引起的出血,1、维生素K1静脉注射太快可致颜面潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱。一般多用肌肉注射。2、大剂量维生素K3可使新生儿、早产儿发生溶血及高铁血红蛋白症。3、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可诱发溶血。,第五节 抗贫血药,正常机体循环中的血细胞寿命比较短暂，需要造血系统不断生成新的血细胞进入循环，以维持机体的正常功能。 造血过程需要一些必需物质如铁、铜及维生素（包括叶酸、维生素B12、维生素C、维生素B6、维生素B2）等，这些物质缺乏可产生贫血，甚至引起全血造血功能障碍。,贫血： 是指循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常，称为贫血。根据病因积极发病机制的不同，可分为： 缺铁性贫血： 铁剂治疗 巨幼红细胞性贫血：叶酸和维生素B12治疗 再生障碍性贫血： 治疗比较困难。,红细胞形状,镰刀型细胞贫血症,铁为机体必需的微量元素，是构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素及组织酶（细胞色素酶、细胞色素氧化酶、过氧化酶等）的组成成分。 正常成年男子体内铁的总量约为 46 mg/kg，女子约为35 mg/kg。对铁的需要量可因不同年龄和生理状态而有所差别。,一、铁 剂,铁有两个来源，一为内源性铁，来源于衰老的红细胞释放出的铁的重新利用，这是机体铁的主要来源。另一是外源性铁，即从食物中获得的铁。在正常情况下，每日从食物中只需补偿每天所丧失的1mg铁即可。但对生长发育期的婴儿、儿童、青少年和孕妇，铁的需要量将相对或绝对地增加。 各种原因造成机体铁缺乏时均可影响血红蛋白的合成而导致贫血，铁剂可起到补铁的作用。 铁缺乏，会引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血，严重时也会影响儿童行为和学习能力。,缺铁性贫血 是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、铁利用障碍或丢失过多所至。形态学表现为小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血不是一种疾病，而是疾病的症状，症状与贫血程度和起病的缓急相关。,缺铁性贫血临床症状：一般有疲乏，烦躁，心悸，气短，头晕，头疼。儿童表现生长发育迟缓，注意力不集中。部分病人有厌食、胃灼热、胀气、恶心及便秘等胃肠道症状。少数严重病人可出现吞咽困难、口角炎和舌炎。除贫血外貌外，有皮肤干燥皱缩，毛发干枯易脱落。指甲薄平，不光滑，易碎裂，甚至呈匙状甲（见于长期严重病人）。 骨髓像：骨髓增生活跃，粒红比例降低，红细胞系统增生明显活跃。中幼红细胞比例增多，体积比一般的中幼红细胞略小，边缘不整齐，胞浆少，染色偏兰，核固缩似晚幼红细胞，表明胞浆发育落后于核，粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。,心脏扩大，心衰,杵状指,常用的口服铁剂,硫酸亚铁（ferrous sulfate）枸橼酸铁铵（ferric ammonium citrate）富马酸亚铁（ferrous fumarate） 注射铁剂右旋糖酐铁（iron dextran）山梨醇铁（iron sorbitex）,【缺乏原因】,铁的吸收障碍，如胃酸缺乏症、腹泻、胃切除 术、食物高磷高钙鞣酸等；2.铁的供应不足，包括摄入量不足和需要量增加；3.失血过多，可分为两种，一次大量失血或反复多次小量慢性失血。,（食物、铁制剂）,Fe3+,铁的吸收、转运及分布,Fe3+ 、Fe2+,胃酸,还原,Fe2+,十二指肠,空肠上段,吸收入血,Fe3+,Fe3+ +去铁铁蛋白,Fe3+ + 转铁蛋白,铁蛋白（贮存）,骨髓,红细胞（血红蛋白，小细胞低色素贫血）,贮存于肝、脾、骨髓,肌红蛋白、血红素酶、过氧化氢酶、金属黄素蛋白酶等（影响儿童的行为和学习能力）,机体通过调节转铁蛋白受体和细胞内铁蛋白的表达以控制铁的吸收,铁 剂临床应用,1、治疗缺铁性贫血2、用于诊断缺铁性贫血 铁剂用于治疗缺铁性贫血，疗效极佳。尤其对慢性失血（如月经过多、子宫肌瘤、痔疮出血等）、营养不良、儿童生长发育、妊娠等所引起的贫血疗效较好，用药后一般症状迅速改善，网织红细胞数于治疗后5-11日达高峰、血红蛋白每日可增加约0.1%-0.3%，约4-8周接近正常。但体内贮存铁量恢复正常值需要较长时间，故重度贫血患者最好连用2-3月。,【药理作用】,正常人含铁3-5克，其中65%组成血红蛋白， 25-30%以铁蛋白形式贮存，5%的铁为肌红蛋白和 某些组织酶的成分。 吸收到骨髓的铁，吸附到红细胞膜表面并进入 线粒体与原卟啉结合，形成血红素，再与珠蛋白结 合成为血红蛋白。,铁 剂不良反应,1、胃肠刺激，宜饭后服2、引起便秘3、急性中毒 铁制剂可刺激胃肠道引起恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等，Fe3+较Fe2+多见。也可引起便秘，这可能是因Fe2+与肠蠕动生理刺激物硫化氢结合后，减弱了肠蠕动所致。 注射用铁剂可引起局部刺激及皮肤潮红，发热、荨麻疹等过敏反应。严重者可发生心悸、血压下降。 小儿误服铁剂1 g以上可发生急性中毒，表现为急性循环衰竭、休克、胃粘膜凝固性坏死。可应用去铁胺（deferoxamine）灌胃或肌内注射以结合残存的铁进行急救。,【特点】,治疗缺铁性贫血，疗效甚佳。 硫酸亚铁吸收良好，价格也低，最常用。 构椽酸铁铵为三价铁，吸收差，但可制成糖浆 供小儿应用。 右旋糖酐铁供注射应用，仅限于少数严重贫血 而又不能口服者应用。,二、叶酸 (folic acid),由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸三部分组 成。广泛存在于动、植物性食品中尤以酵母、 肝及绿叶蔬菜中含量较多，人体必须从食物中 获得folic acid。是一种水溶性B族维生素，缺 乏之可导致巨幼红细胞性贫血。,1、需要量增