天津医科大学妇产科学自然流产

自 然 流 产 (Abortion),天津医科大学第二医院 王建梅,妊娠时限异常,早 产,流 产,定 义,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产。 有生机儿（20-28周，500g-1000g）,胎儿体重 1kg,妊娠28周,分 类,早期流产： 12周 晚期流产：13 28周 自然流产：占15%左右 人工流产,病 因,胚胎因素 母体因素 免疫因素 环境因素,病 因,胚胎因素 早期流产染色体核型异常的占60%， 染色体异常染色体数目异常：三体（13，18，21）、 X单体（Turners 45，X）等;染色体结构异常:染色体断裂、倒置、缺失和易位。,病 因,母体因素全身性疾病 :高热、严重贫血等生殖器官疾病：子宫畸形、子宫发育不良 内分泌失调 创伤 :直接创伤、直接创伤、精神创伤严重营养缺乏：维生素、叶酸、微量元素 不良习惯,病 因,免疫功能异常同种异体移植母亲对胎儿免疫耐受降低流产父方人白细胞抗原，胎儿抗原血型不合，母体抗磷脂抗体（+），抗精子抗体（+），封闭抗体（-）调节T细胞和效应T细胞的平衡正常免疫反应的基础。,病 因,环境因素化学物质：砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等物理因素：放射线、噪音及高温,病 理,病 理,早期流产：胚胎常先死亡底蜕膜出血形成血肿，胚胎的绒毛与宫壁蜕膜层分离。子宫收缩，胚胎排出。在妊娠8周前，绒毛发育不成熟，与蜕膜关系不牢固，易完全分离，出血不多。,病 理,晚期流产： 与分娩过程相似： 胎盘已经形成，流产时常先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。,病 理,早期流产 圆柱状胚、无胚胎、结节状胚、发育阻 滞胚、肢体畸形、神经管缺陷晚期流产 肉样胎块、石胎、压缩胎儿、纸样胎儿、 浸软胎儿、脐带异常,1.阴道流血 2.腹痛,先阴道流血 ，后腹痛,先腹痛，后阴道流血,临 床 表 现,临 床 类 型,先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion） 流产发展的不同阶段三种特殊情况：稽留流产（missed abortion）习惯性流产（habitual abortion）流产感染（septic abortion）,先兆流产,难免流产,不全流产,先 兆 流 产,指妊娠28周前，有流产表现，但经保胎处理后，妊娠有希望继续者。表现：先有少量阴道流血，继之出现阵 发性下腹痛或腰背痛程度较轻 妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数 相符妊娠产物未排出辅助检查：妊娠试验阳性；超声提示胚 胎或胎儿存活。,结局：继续妊娠；出血腹痛加剧,发展成难免流产。处理原则：保胎 卧床休息 禁忌性生活 阴道检查操作轻柔 心理治疗 黄体酮 Vit E 小剂量甲状腺粉 镇静剂,先 兆 流 产,注意事项：妊娠早期先兆流产，主要是观察其继续妊娠的可能性。主要的辅助检查是B超和-HCG的测定，而且二者最好同步进行。,先 兆 流 产,难 免 流 产,流产不可避免，由先兆流产发展而来表现：阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧或出现阴道流液（胎膜破裂）妇检：宫口扩张，有时可见妊娠物 堵塞于宫颈口内，子宫大小与 停经周数相符或略小。 超声：孕囊变形，胎心停止搏动， 胎动消失,先兆流产,处理原则：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。 早期清宫 晚期药物流产或引产 抗生素预防感染。纠正贫血。,难 免 流 产,不 全 流 产,妊娠物部分排出体外表现：子宫出血持续不止妇检：宫口扩张，血自宫颈口内流出 有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数 B超：提示宫内有组织残留。 处理原则：清宫,完 全 流 产,妊娠产物全部排出表现：阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则：观察,流 产 的 发 展 过 程,继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,稽 留 流 产,定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内 尚未自然排出表现：子宫不再增大反而缩小，质地不软， 宫口未开，无胎心、无胎动B超：无胎心，胎儿已死亡， 停止发育。,处理较困难胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。易发生出血。术前应做凝血方面的检查，作好输血准备,稽 留 流 产 的 处 理,子宫小于12孕周：清宫术子宫大于12孕周：引产术前可给予雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性术前排除凝血功能障碍手术难度较大，一次不能刮净者，可于5 7日后再刮,稽 留 流 产 的 处 理,习 惯 性 流 产,定义：自然流产连续发生3次或以上者早期流产原因黄体功能不足，甲状腺功能不足 染色体异常 晚期流产原因宫颈内口松弛，子宫畸形 子宫肌瘤,复发性流产：连续2次或2次以上自然流产,孕前全面检查，能纠治者，应于怀孕前治疗 原因不明者：孕后按黄体功能不足给以黄体酮或HCG 染色体异常的，妊娠后做产前诊断,习 惯 性 流 产 的 处 理,孕前治疗: 子宫肌瘤剔除术宫腔粘连松解, 宫颈内口修补等 宫颈内口松弛： 孕前宫颈内口修补术 孕后14 18周行 宫颈内口环扎术,习 惯 性 流 产 的 处 理,流 产 感 染,原因：组织残留于宫腔 阴道流血时间过长 刮宫时消毒不严 流产后过早性生活 非法堕胎表现：流产的临床表现。 感染的表现,处理：原则积极控制感染阴道流血不多，控制感染后再刮宫阴道流血多，静滴广谱抗生素和输血同时，用卵圆钳钳出残留组织；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫。,流 产 感 染,病史 体检 辅助检查B超连续监测血 HCG水平,诊 断,确诊流产后，还应确定流产的临床类型,早期流产,葡萄胎,异位妊娠,鉴 别 诊 断,早 产 preterm labor，PTL,妊娠满28周至不满37足周 （196日258日）间分娩者自发性早产：包括未足月分娩和未足月胎膜早破 治疗性早产：妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者,【概 念】,早 产,产时娩出的新生儿体重1000克2499克。各器官发育尚不成熟：呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差。早产占分娩总数的5%15%，约15%死亡。,近年，由于早产儿及低体重儿治疗学的进步，其生存率明显提高，伤残率下降，故国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周。,早 产,早 产的 病 因,宫内感染：30-40% 下生殖道及泌尿道感染 妊娠并发症与合并症 子宫膨胀过度及胎盘因素 子宫畸形宫颈内口松弛 每日吸烟10支，酗酒,宫内感染,临床表现及诊断,病史：可有晚期流产、早产及产伤史临床表现子宫收缩：初始不规则，可伴有少量阴道流血或阴道流液，后出现较规则宫缩（30秒/56分钟)胎膜早破。肛门检查或阴道检查宫颈管逐渐消退、宫口扩张。,早产的诊断及预测,妊娠满28周至不满37周，出现规律宫缩（20分钟内 4次，持续30秒），同时伴有宫颈管缩短（宫颈管消退75%）、宫颈进行性扩张2cm以上者。,早 产 临 产,早产的预测方法,阴道B型超声检查宫颈长度 及宫颈内口漏斗形成情况。 阴道后穹隆棉拭子检测胎儿 纤维连接蛋白（fetal fibronectin， fFN）,阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况。如测得宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25%，或功能性宫颈管长度30mm，提示早产的可能性大，应予治疗。,早产的预测方法,阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin， fFN）。fFN是一种细胞外基质蛋白, 由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，具有粘附胎膜的作用。孕20周后如果fFN50ng/ml，提示胎膜与蜕膜分离，有早产可能。,早产的预测方法,胎儿存活、无明显畸形、无明显绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症、宫口开大2cm以下，以及早产预测阳性者，应设法延长孕周，防止早产； 早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率。,早产的治疗,早 产 的 治 疗,胎膜未破抑制宫缩，延长孕周。,原 则,胎膜已破提高早产儿存活率。,1.卧床休息 取左侧卧位，可减少宫缩频率，有利于提高子宫血流量，改善胎盘功能及增加胎儿氧供及营养。,早产的治疗,2.药物治疗 主要应用抑制宫缩、 抗感染及促胎肺成熟药物。,早产的治疗,（1）抑制宫缩 受体激动剂 硫酸镁 钙拮抗剂 前列腺素合成酶抑制剂 阿托西班(缩宫素受体拮抗剂),早产的治疗,（2）控制感染 感染是早产的重要诱因之一，应用抗生素治疗早产可能有益，特别适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性及泌尿道感染者。,早产的治疗,（3）促胎肺成熟：预防新生儿呼吸窘迫综合征 应用肾上腺糖皮质激素24小时后至7日内，能促胎儿肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合征，明显降低其发病率。同时，也能使脑室周围及脑室内出血减少，坏死性小肠炎发生率降低。,早产的治疗,早产分娩处理,对不可避免的早产，停用一切抑制宫缩的药物，严密观察产程进展并做好产时处理，设法降低早产儿的发病率与死亡率。,（1）经阴道分娩 大部分早产儿可经阴道分娩。产程中左侧卧位，间断面罩给氧。肌注维生素K1，减少新生儿颅内出血的发生。密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴后-斜切开，缩短胎头在盆底的受压时间，从而减少早产儿颅内出血的发生。,早产分娩处理,（2）剖宫产 为减少早产儿颅内出血的可能性，一些学者提出对早产胎位异常者可考虑剖宫产结束分娩。但这一分娩方式的决定需在估价早产儿存活可能性的基础上加以权衡。,早产分娩处理,早产的预防,1.定期产前检查，指导孕期卫生，积极治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破。2.妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时机；妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶化及并发症的发生。,3.宫颈内口松弛者宜于妊娠1416周行宫颈内口环扎术。4.早产孕妇的转运：最好将孕妇转运到有早产新生儿救治的医院，可以提高新生儿救治率。“胎儿腹中转运”比转运早产儿相对安全。,早产的预防,小 结,早产指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。诱