心血管疾病药物治疗评价

心血管疾病药物治疗,THE EVALUATION ON THE MEDICAL THERAPY OF CARDIOVASCULAR DISEASE,芜湖市二院心内科 陈国霞,2、心血管疾病药物治疗,常见疾病,高血压病,心律失常,冠心病,心力衰竭,高血压治疗原则,血压应逐渐下降 选药个体化；治疗应简化 单药开始，效果不佳联合用药 不要骤然停药，不可随意更换药物 首选对情绪和精神无影响的药物,一 线 用 药,利尿剂受体阻滞剂钙通道拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂,1. 利 尿 药 物,初期降低血容量长期降低钠浓度,降压机制,利尿药物的副作用,高尿酸血症,抑制胰岛素分泌抑制葡萄糖利用,排K 减少H的分泌,抑制尿酸分泌降低肾小球滤过率,代谢紊乱,糖耐量降低,利尿药物的应用,主要用于轻、中度高血压 尤其老年人高血压或并发心力衰竭时痛风患者禁用糖尿病和高脂血症患者慎用小剂量可以避免低血钾和糖耐量降低双克 12.5mg/d速尿 仅用于并发肾衰时,降压机制,阻断突触前膜2受体阻断心脏1受体阻断中枢受体，降低外周交感张力阻断肾脏1受体，减少肾素分泌,2. 受体拮抗剂,心肌收缩力、传导速度,受体拮抗剂副作用,诱发哮喘抑制心脏诱发低血糖反跳现象,阻断支气管平滑肌2受体,阻断心肌1受体,抑制肝糖的分解，掩盖心率加快等低血糖症状,受体后效应降低，受体数目增多,用于轻中度高血压， 尤其心率较快或合并心绞痛时传导阻滞、哮喘、周围血管病患者禁用胰岛素依赖性糖尿病患者慎用美托洛尔阿替洛尔比索洛尔倍他洛尔,受体拮抗剂的应用,用于各种程度高血压， 尤其老年高血压或合并心绞痛传导阻滞、和心力衰竭患者慎用优先选择长效制剂非洛地平硝苯地平氨氯地平维拉帕米,2. 钙通道阻断剂,抑制心、血管的收缩力避免心肌变性坏死抑制血小板凝集，增强RBC变形能力抑制加压素、醛固酮的分泌抑制NA释放,2. 降 压 机 制,抗利尿激素,ACEI,主要用于高血压合并糖尿病或并发心脏功能不全的患者妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用卡托普利依那普利培哚普利西拉普利苯那普利,降压机制,抑制ATII的形成醛固酮分泌减少缓激肽降解减少抑制血小板凝集,血管紧张度下降,排钠利尿,缓激肽可以扩张血管,减少血流阻力,血管紧张素受体拮抗剂,氯沙坦(Losartan)缬沙坦(Valsartan)作用与ACE-I同，主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者,降压药的联合应用,ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药钙通道阻断剂与-受体拮抗剂ACE-I与钙通道阻断剂利尿药与-受体拮抗剂-受体拮抗剂与-受体拮抗剂,高血压治疗的个体化原则,选择药物的根据,血压水平和发病急缓有无心血管危险因素有无靶器官损害有无临床心血管病、肾脏病、糖尿病患者长期治疗的经济承担能力,抗心律失常药物分类,一、房扑与房颤的治疗,房扑与房颤,控制心室率,预防血栓,药物转复,维持窦律,急性发作处理,慢性处理,控制心室率,地高辛,硫氮唑酮,倍他乐克,持续房颤静息心率控制在60-80次/分活动后心率90-110次/分,1、持续房颤控制心室率,2、静脉用药控制心室率,5%葡萄糖10ml+西地兰0.2mg: IV(10min)生理盐水 100ml艾斯洛尔 400mg生理盐水 100ml美托洛尔 5mg,VD 60ml/h开始,VD 60ml/h开始,3、房颤发作药物转复,NS+可达龙150mg : 10分钟内缓慢静脉注射NS 250ml可达龙 300mg心律平 70mg : 10分钟内缓慢静脉注射，效果不佳30分钟后可重复注射，最大剂量不超过210mg,VD 50ml/h(1mg/min)6小时后减至25ml/h(0.5mg/min)全天剂量小于1200mg,窦性心律维 持,胺碘酮,心律平,ARB+他汀类,4、口服药物维持窦律,口服胺碘酮后的主要副作用,甲状腺功能减低或亢进：服药后1-2月应常规 查甲功五项QT间期延长：定期复查心电图（QTC）视物不清：碘沉积于角膜，（裂隙灯检查）肺纤维化：胸片，CT，肺功能检查,口服心律平,心律平 100-200mg/次，1/8小时有负性肌力及负性传导作用，老年人及心功能不全患者需慎用,ARB及ACEI治疗房颤机制,ARB及ACEI可抑制心房纤维化减轻心房重构ARB及ACEI可抑制心房特有IKUR（超钾离子通道）延长心房有效不应期减少房颤复发,5、房颤的抗凝治疗,房颤48小时需给予抗凝治疗年龄大于75岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令抗凝,要求INR达到2.0-3.0年龄小于75岁,无上述危险因素,可采用阿司匹林,2、室上速的药物转复,常用药物,异搏定,西地兰,心律平,胺碘酮,异搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效10分钟后重复上述剂量。预激合并房颤时禁用该药乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+生理盐水20ml在10分钟内注射完,药物的用法及用量,心律平70mg在10分钟内缓慢静脉注射西地兰0.2mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内推完。预激合并房颤时禁用该药,药物的用法及用量,室 速 的 治 疗,室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+生理盐水20ml静脉注射。,抗心律失常用药原则,原则：危及生命的心律失常有效性 改善症状用药安全性,1.能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；,2.避免同时应用多种同一类药物；,3.避免同时应用作用或副作用相似的药物；,4.联合用药时应减少各药的剂量。,血脂异常：LDL, TG, VLDL, TC增高 高血压 年龄 遗传因素 肥胖，肾病综合征,冠心病的药物治疗,病 因,改善冠脉循环，改善心肌缺血 防止冠脉痉挛、纠正心律失常 减少诱发因素(保持适宜血压水平等) 治疗高血脂、降低高血粘状态,冠心病的防治原则,硝酸酯类-受体拮抗剂钙通道阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂血小板抑制剂纤维蛋白溶解剂,硝酸甘油亚硝酸异戊酯,普萘洛尔,维拉帕米硝苯地平,常 用 药 物,硝酸酯类药物的应用,常用药物：消心痛、硝酸甘油作用机制：松弛血管平滑肌起效时间：舌下含服数分钟起效副作用：可出现头晕、面色潮红、体位性低血压预防措施：服药后平卧，改变体位宜慢,冠心病治疗联合用药,硝酸酯类药物与受体拮抗剂联合应用可以取长补短？,抗血小板药物的应用,阿斯匹林或其他抗血小板药物可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、降低脑卒中和心血管病的死亡率血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，推荐小剂量阿斯匹林治疗,慢性心力衰竭药物治疗,（1）低心输出量型心衰：高血压、瓣膜病（2）高心输出量型心衰：甲亢、贫血继发 的心衰（3）机械因素型心衰：心包炎、严重二尖瓣狭窄（4）肺心病、活动性心肌炎引起的心衰,疾病类型,慢性心力衰竭药物治疗的基本原则,（1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规使用抗心律失常药（2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗 （3）严格掌握静脉输液指征（4）排钠利尿舒张静脉增加心肌收缩力,慢性心力衰竭药物治疗的种类,（1）利尿剂（2） ACEI（3）洋地黄类（4） -受体阻滞剂,利尿剂使用原则,（1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI或阻滞剂合用 （2）达到缓解瘀血症状、消除体征；注意血压和电解质紊乱,ACEI使用原则,（1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益 （2）开始用药时有副作用，但随后长期应用可能耐受 （3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命 （4）适用于慢性心力衰竭的长期治疗,洋地黄的使用原则,（1）与利尿剂、ACEI或受体阻滞剂合用（2）特别适用于快速性房颤合并心力衰竭者（3）对窦性心律伴心脏扩大者亦有效 （4）一般开始量为0.25 mg/d，维持量为0.125 mg0.25 mg/d；高龄(70岁)或肾功能不全者剂量要减少,-受体阻滞剂的应用,改善心肌顺应性，降低心室容量压力曲线逆转心室肥厚注意：低血压体液滞留心力衰竭恶化心动过缓和传导阻滞,高血压治疗原则 （问题一）,血压应逐渐下降