人卫三版-七八年制-溶贫-MDS.ppt

Case,患者王某某，女，46岁2016年12月29日早晨无明显诱因出现乏力伴腰痛，酱油色尿。患者自行就诊于当地医院，院方予以完善相关检查。,当地医院会给予什么辅助检查？,Case,体格检查发现：T36.6，P80/min，R19/min，BP120/80mmHg患者结膜略苍白，皮肤巩膜黄染，无出血点及瘀斑，无鼻出血及牙龈出血。,Case,入院血常规WBC：31.74x109/L；Hb：90.11g/L；PLT：342.3x109/L网织红细胞百分比：6.97%（0.5-1.5%）入院急检尿常规：褐色，浑浊尿隐血：+；白细胞：+；蛋白质：+尿胆原：+；胆红素：+；,Case,生化：总胆红素：121.55umol/L（3.00-22.00）非结合胆红素：95.54umol/L（0.00-19.00）抗人球蛋白试验（库氏试验）：直接抗人球蛋白：阳性间接抗人球蛋白：阴性心肌酶系列：天门冬氨酸氨基转移酶：2179.40U/L（8-40U/L）乳酸脱氢酶：4311.00U/L（109-245U/L）,溶血性贫血hemolyticanemia,HA,溶血性贫血的定义（掌握）溶血性贫血的发病机制（掌握）溶贫的临床表现、实验室检查（掌握）溶贫的诊断、鉴别诊断（掌握）溶血性贫血的临床分类和治疗（了解）自免溶贫的诊断与治疗（了解）,讲授内容,定义,病因与发病机制,免疫性因素,非免疫性因素,红细胞寿命缩短,细胞膜的缺陷,红细胞内在缺陷,遗传性球形红细胞增多症,遗传性椭圆形形红细胞增多症,红细胞酶缺陷,红细胞内在缺陷,珠蛋白异常,红细胞内在缺陷,正常血红蛋白四级结构,肽链结构异常,肽链合成异常,免疫性因素,红细胞外在因素异常,非免疫性因素,红细胞外在因素异常,人工瓣膜导致的红细胞机械性损伤,行军性血红蛋白尿,非免疫性因素,红细胞外在因素异常,蛇毒与感染也可导致溶血,PNH的锚连蛋白异常,溶血发生的场所：血管内,溶血发生的场所：血管外,循环血液红细胞,血红蛋白间接胆红素,与葡萄糖醛酸结合,直接胆红素,单核巨噬细胞系统,尿胆原,粪胆原,尿胆原,尿胆素,门静脉,溶血发生的场所,急性溶血按发病和病情慢性溶血血管内溶血按发生部位血管外溶血按发病机制,分类,急性溶贫,临床表现,头痛、呕吐、高热,腰背四肢痛、腹痛,面色苍白、黄疸,重者循环衰竭、少尿、无尿,思考：血尿与血红蛋白尿相同吗？,慢性溶贫,临床表现,贫血,脾大,黄疸,慢性溶贫主要为血管外溶血,溶贫的一般性检查,实验室检查,网织红细胞增多，绝对值升高,介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞,外周血中出现幼红细胞，类白血病反应骨髓幼红细胞增生,Howell-Jolly小体,cabot环,红细胞碎片,红细胞形态异常：多染性、Howell-Jolly小体、cabot环、红细胞碎片,各种溶血性贫血的特殊检查（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞减低：海洋性贫血,实验室检查,诊断,1.病史2.症状和体征,（二）实验室检查,（一）临床表现,鉴别诊断,1.去除病因和诱因2.糖皮质激素及免疫抑制剂3.输血或成分输血：必要时洗涤红细胞4.脾切除：遗传性球形细胞增多症5.其他治疗：对症支持治疗,治疗,autoimmunehemolyticanemia,AIHA定义：因某种原因产生病理性红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血,自身免疫性溶血性贫血,温抗体型AIHA（多见）,冷抗体型AIHA,临床分型,原发性,继发性,有无病因,由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型或C3，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见,温抗体型AIHA,原发性：病因不明继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、SLE、感染、肿瘤、药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体常见药物：利福平,病因,（一）临床表现1.发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作2.贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大4.继发性者，有原发病的表现，易忽视本病5.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现6.特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征,诊断要点,（二）实验室检查1.血象：正细胞正色素贫血，也可大细胞性，血红蛋白减少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞2.骨髓象：以红细胞系增生为主3.血清胆红素：轻中度升高，以间接胆红素为主4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效,诊断要点,（一）去除病因、治疗原发病：（二）糖皮质激素（三）脾切除（四）免疫抑制剂（五）输血（六）其他治疗：大剂量丙球、达那唑、血浆置换等,治疗,PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血临床上以间歇发作的睡眠后血红蛋白尿为特征,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,造血干细胞的PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（GPI）编码基因GPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击由于PIG-A基因突变而导致造血干细胞膜上GPI缺乏，使其锚定蛋白异常。随着造血干细胞的分化发育成熟，不同血细胞均带有GPI锚定蛋白减少或缺乏。引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血,发病机制,（一）临床表现1.一般表现：慢性溶贫表现，一半有肝脾肿大2.典型表现：睡眠后血红蛋白尿3.血栓形成：主要累及静脉系统4.感染和出血,诊断要点,（二）实验室检查：1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少2.骨髓象：三系增生活跃，尤以红系增生明显3.尿液分析：尿隐血阳性、含铁血黄素尿（Rous试验）：4.血液生化学检查：血管内溶血表现（Hb、IBIL、LDH，珠蛋白、血铁蛋白）5.诊断性试验：酸化血清溶血试验（Ham试验）：+蔗糖溶血试验：+蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血试验：+补体溶血敏感试验膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏,诊断要点,诊断要点,PNH-再障综合征,无特效疗法，主要对症支持治疗1.输血2.控制溶血发作：右旋糖酐、糖皮质激素、碳酸氢钠、抗氧化物3.促进红细胞生成：雄激素、铁剂4.防治血栓形成5.异基因骨髓移植6.其他：补充叶酸，脾大并发全血减少者可试行脾切,治疗,复习思考题,1.溶血性贫血检查下列哪项正确：（）A.尿中尿胆原排泄减少B.血清结合珠蛋白减少C.血中非结合胆红素减少D.网织红细胞计数减少E.骨髓幼红细胞比值降低2.下列检查结果支持溶血性贫血，除了：（）A.血浆游离血红蛋白明显增加B.血清结合珠蛋白减少C.血中非结合胆红素减少D.血浆高铁血红素清蛋白测定阳性E.含铁血黄素尿试验阳性,复习思考题,何谓溶血性贫血？引起溶血的常见原因有哪些？,患者徐某某，女，46岁，黑龙江省人2017年2月8日入院半年前无明显诱因出现头晕、乏力，无头痛、发热，伴心慌、气短，活动后明显加重，伴眼干、眼睑水肿，未予重视近一月余上述症状明显加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴手脚麻木，无活动受限病程中无皮肤出血点及瘀斑，无鼻出血及牙龈出血，无骨关节疼痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，食欲欠佳，二便正常，体重无明显减轻，睡眠欠佳生命体征：T36.4，P84/min，R18/min，BP110/60min一般状态尚可，神志清楚，皮肤苍白，结膜苍白，周身皮肤无出血点，皮肤、巩膜无黄染,Case,下一步应做哪些辅助检查？初步诊断？,血常规：WBC8.64X109/LHb62.29gPLT42.82X109/LMCV：106.00fl（82.6-99.1）；MCH：38.15pg（26.9-33.0）网织红细胞：1.87%生化系列：总胆红素：27.20umol/L，直接胆红素6.90umol/L，间接胆红素20.30umol/L骨髓象：单核细胞较多，占18.5%，幼稚单核细胞细胞占13.5%,辅助检查,骨髓增生异常综合征myelodysplasticsyndrome，MDS,MDS的定义（掌握）MDS的FAB分型与临床表现（掌握）MDS的实验室检查、诊断与鉴别诊断（掌握）MDS的治疗（掌握）MDS的WHO分型（了解）MDS的病因与发病机制（了解）MDS的转归（了解）,讲授内容,MDS是一种造血干细胞克隆性疾病，以外周血细胞减少骨髓出现病态造血为特点，可渐进发展，部分病例转化为急性白血病,定义,1.病因不明确2.继发与烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触史3.多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增值分化异常.细胞遗传学异常5q-、+8，-7等等5.RAS癌基因突变以及凋亡基因表达异常,病因及发病机制,FAB分型,骨髓增生异常综合征的法美英（FAB)分型,CMML归为MDS/MDPRAEB-T归为AML,5q-综合征，U-MDS,WHO分型,临床表现,绝大多数MDS患者不同程度贫血各型之间略有差别，RA、RAS以及RCMD以贫血为主，慢性过程，RAS患者可因感染出血死亡，仅少部分发展成白血病RAEB常有全血细胞减少，明显贫血、出血以及感染，可伴有肝脾大，部分病例短期发展成急性白血病,实验室与辅助检查,1.血象和骨髓像：全血细胞或一系、二系减少；骨髓增生活跃/明显活跃2.细胞学遗传学改变：40-70%的MDS有异常染色体核型，多为缺失性改变+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-3.骨髓病理检查：约10%增生减低。可见病态造血及ALIP。(粒系不成熟前体细胞异常定位abnormallocalizationofimmatureprecursors)4.造血祖细胞体外集落培养：“流产”粒-单何祖细胞培养出现集落减少而集簇增多，集簇/集落比值增高。,ALIP：是指骨髓活检时在骨小梁旁区或骨小梁间区出现35个或更多原始粒细胞、早幼粒细胞呈簇状积聚的现象。临床意义是（骨髓增生异常综合征）最具特征性的骨髓检查异常表现。,MDS的病态造血,血象和骨髓像,血象和骨髓像,MDS,细胞遗传学改变,Cytogeneticabnormalityseenin50%+8Monosomy7del(7q)Monosomy5del(5q)del(20q)Complexkaryotype,MDS,病理检查,myeloidhemopoietictissue,Refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia,ALP，不成熟前体细胞异常定位,MDS,诊断,诊断,1.全血细胞减少和相应的症状2.骨髓二系以上的病态造血3.细胞遗传学4.病理学改变5.体外造血祖细胞集落培养结果,鉴别诊断,治疗,治疗原则1.根据国际预后评分系统2.低危组（RA，RAS，5q-，20q-,正常核型）3.高危组（RAEB,RAEB-T,-7/7q-,复杂染色体异常）,促造血,诱导分化,生物反应