泌尿系损伤病人的护理

泌尿系统损伤患者护理,番禺区第二人民医院外科李绍华,泌尿系统的功能,产生并排出尿液 男性与生育有关,泌尿系统解剖图,膀 胱,输尿管,前列腺,外生殖器,泌尿系统损伤,泌尿系统损伤以男性尿道损伤多见，肾、膀胀次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。,肾损伤,病因、病理 1 开放性损伤 2 闭合性损伤临床最多见为闭合性肾损伤，病理类型1肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。2肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。3肾全层裂伤 肾实质探度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。4肾蒂损伤可发生大出血和休克导致死亡-高处摔下,临床表现,肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。其主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。,诊 断,1病史及体格检查 任何腹部、背部、下腰部外伤均要考虑肾损伤的可能。损伤的严重程度有时与症状不成比例。必须注意严重的胸、腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现。 2化验 尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。白细胞数增多应注意是否存在感染。,泌尿系损伤的特殊检查,(1)B型超声检查：能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。(2)CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。(3)排泄性尿路造影：可评价肾损伤范围和程度。（4)动脉造影：适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度、尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。,肾损伤的治疗,1紧急治疗 有大出血、休克的患者需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他器官损伤、作好手术探查的准备,肾损伤的治疗,2保守治疗(1)绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动(2)密切观察(3)及时补充血容量和热量维持水、电解质平衡。保持足够尿量(4)应用广谱抗生素以预防感染。(5)使用止痛、镇静剂和止血药物。,泌尿系损伤的手术治疗,(1)开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查(2)闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早手术,若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗：经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血； 血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。腰、腹部肿块明显增大。有腹腔脏器损伤可能。,输尿管损伤,病因1开放性手术损伤 常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术 直肠2腔内器械损伤 如输尿管镜3放射性损伤 放疗 4外伤因此输尿管损伤以医源性多见,输尿管损伤的临床表现,根据损伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状。1血尿 常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失 2尿外渗 可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。,输尿管损伤的临床表现,3尿瘘 如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘经久不愈。 4梗阻症状 输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻因肾孟压力增高可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热,输尿管损伤的诊断及鉴别诊断,输尿管损伤的早期诊断十分重要，在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，注意检查有无尿外溢、外伤创口是否经过输尿管行径、手术野有无渗尿，或直接见到输尿管损伤的情况。及时明确诊断并作正确处理，后果多良好。,输尿管损伤的治疗,1外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克、抗感染 2手术治疗：双J管内引流、对端吻合等：,膀胱损伤,病因与病理1 开放性损伤 2闭合性损伤 直接暴力引起膀胱挫伤，局部出血或形成血肿。病理类型分为: (1)膀胱挫伤 仅有膀胱粘膜或肌层损伤 （2）膀胱破裂,（2）膀胱破裂 腹膜内型: 膀胱内充满尿液，下腹部暴力打击，伴有腹膜的破裂，常于膀胱顶部与后壁向腹腔内破裂。膀胱内压急剧增高 腹膜外型： 骨盆挤压伤时骨折片穿破膀胱，无腹膜破裂，膀胱前侧壁、膀胱颈部引起，腹膜外膀胱破裂。,膀胱损伤临床表现,1休克 骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤势严重，致休克。2排尿困难、血尿 膀胱破裂后，尿液流入腹腔或膀胱周围，有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。3腹痛 尿外渗及血肿引起下腹部剧痛，尿液流入腹腔则引起急性腹膜炎症状。4尿瘘 贯穿性损伤可有体表伤口、直肠或阴道漏尿。,膀胱损伤诊断,1病史与体检2导尿及测漏试验最简单的方法 出入量差别较大3膀胱造影确诊的方法,膀胱损伤治疗,1紧急处理 抗休克治疗2保守疗法 膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗可从尿道插入尿管持续引流尿液7一10天，并保持通畅；使用抗生素。预防感染，3手术疗法 膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。,尿道损伤,尿道损伤分为开放性与闭合性两类，男性尿道以尿生殖膈为界分为前后两段。前尿道 :阴茎部（悬垂部）、球部后尿道 :膜部、前列腺部 尿道损伤多见于男性。,一、前尿道损伤,病因与病理 男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤的，将尿道挤向耻骨联合下方引起尿道球部损伤。此类损伤可有挫伤、裂伤或完全断裂。,前尿道损伤的临床表现,1尿道出血 外伤后，即使不排尿时也可见尿道外口淌血。尿液可为血尿 2疼痛 受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外门，尤以排尿时为剧烈。3排尿困难 尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。,4局部血肿 尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、淤班及蝶形血肿。 5尿外渗 尿道断裂后，用力排尿时、尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。尿外渗、血肿并发感染，则表现脓毒症。注意尿外渗范围会阴浅袋,前尿道损伤诊断,1病史与体检2导尿 3尿道造影造影剂外渗,前尿道损伤治疗,1紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施、尽早施行手术治疗。 2尿道挫伤及轻度裂伤 症状较轻，尿道连续性存在，一般不需特殊治疗，尿道损伤处可自愈。用抗生素预防感染，,前尿道损伤治疗,3尿道裂伤 尿道断裂 插入导尿管引流l周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补术，并留置导尿管23周。病情严重者，应施行耻骨上膀胱造瘘术。,后尿道损伤,病因与病理 当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。,后尿道损伤临床表现,1、休克 骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重；常合并大出血，引起损伤、失血性休克、 2、疼痛 下腹部痛，局部肌紧张并有压痛。 3、排尿困难 伤后不能排尿，发生急性尿储留。4尿道出血 尿道口无流血或仅少量血液流出。5尿外渗及血肿 耻骨后间隙和膀胱周围尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。,后尿道损伤的诊断,1病史和体检2造影检查,后尿道损伤的治疗,1紧急处理 骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤 损伤严重伴大出血致休克，须抗休克。一般不插入导尿管。避免加重局部损伤及血肿感染。 2手术治疗：膀胱造瘘术、尿道会师术,泌尿系损伤病人的护理,护理诊断/问题（一）组织灌注量的改变（二）有感染的危险（三）排尿型态异常（四）恐惧/焦虑,泌尿系损伤病人的护理,护理措施（一）术前护理 1、 密切观察生命体征，补充血容量。 2 、术前准备 3 、心理护理,4、肾损伤非手术治疗的护理 （1）休息 ：绝对卧床休息2-4周，即使血尿消失。过早过多离床活动，有可能再度发生出血。 （2）病情观察 尿色腰腹部肿块的大小、腹膜刺激症状的轻重血红蛋白和血细胞比容体温和白细胞计数。 （3）维持水、电解质及血容量的平衡 （4）对症处理：降温、止痛、镇静。,术后护理1体位2饮食3预防感染4伤口及引流管护理5留置导尿的护理6并发症的护理 尿瘘、尿道狭窄。7心理护理,健康教育,卧床引流管康复指导 肾损伤 恢复后2-3月内不宜参加体力劳动或竞技运动； 保护健侧肾脏。 膀胱、尿道损伤： 尿道损伤病人作尿道扩张； 晚期尿道狭窄、膀胱或尿道直肠瘘病人，3-6个月后再次手术； 骨盆骨折病人若出现性功能障碍，指导病人进行功能训练。,各种导尿管的护理,肾造瘘管肾积水、肾积脓、肾盂和输尿管手术后。耻骨上膀胱造瘘尿潴留、尿道外伤、泌尿道手术、不能经尿道插管引流尿液的病人。留置导尿危重、截瘫、尿潴留、盆腔手术等病人。泌尿系统术后持续引流、冲洗和治疗之用。,护理原则,妥善固定： 肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落。定时观察：尿液的颜色、性状、量（分别记录）。保持引流通畅：引流管长度适中，勿扭曲、折叠受压、或堵塞。防止逆行感染：低位、清洁、定时放、定时换、无菌操作、定时化验、多饮水。根据病情拔管：