泌尿系统损伤

泌尿系统损伤,泌尿系统解剖与生理,解剖：泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。,肾脏解剖,肾质脆软，重约120-150g，是腹膜后器官，左肾位于T11下缘L2 下缘，右肾稍低。肾区：竖脊肌外缘与12肋之间的部位,肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。肾脏的正常位置依靠被膜。当其不健全时可造成肾下垂或游走肾,输尿管,左右各一的肌性管道，长约20-30cm，内径约0.5-0.7cm, 起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角。是结核和肿瘤好发部位。,尿道,男性尿道全长18-20cm, 内径约5-7mm。分前列腺部，膜部，球部和海绵体部。,女性尿道长约3-5cm，内径约8mm。,泌尿系损伤概论,男性尿道损伤多见，其次为肾损伤。1、 泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。 常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。 应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。2、主要病理表现是出血和尿外渗。出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能；出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。,泌尿系损伤概论,第一节 肾损伤,前言 肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。 肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂； 肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。,肾损伤,病因与病理,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤,重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂,肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤,肾损伤,1、肾挫伤：肾包膜及肾盂粘膜完整,2、肾部分裂伤：包膜破裂肾周血肿,肾盂肾盏粘膜破裂血尿,3、肾全层裂伤：肾包膜至肾盂粘膜的深度裂伤，需手术治疗,4、肾蒂损伤：大出血、休克(突然减速、 加速，高空坠落）,1、休克：创伤出血性。 2、血尿：与损伤程度不一定成比例。 3、疼痛：腰疼，肾绞疼。 4、腰腹部肿块。 5、发热：继发感染。,临 床 表 现,肾损伤,诊断,1、病史与体格检查2、化验：尿常规、血Hb、RBC压积 。3、物理检查 排泄性尿路造影（IVU） 动脉造影（DSA） CT,肾损伤,DSA,治 疗,肾损伤,1、紧急处理 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。,肾损伤,2、保守治疗（1）绝对卧床24周，病情稳定，尿检正常后方可离床。恢复后23个月不参加体力劳动。（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。（4）早期使用抗生素预防感染（5）对症治疗,治疗,肾损伤,治疗,3、手术治疗（1）开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤时，更应积极手术探查。,（2）闭合性肾损伤 严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况时应手术治疗经积极抗休克治疗症状未有好转血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显疑有腹腔内脏器损伤,肾损伤,治疗,肾损伤,治疗,4、并发症的治疗（1）腹膜后尿囊肿和肾周脓肿需手术治疗（2）恶性肾性高血压需行血管修复或肾切除术（3）肾积水需行成形术或肾切除术（4）持久性血尿经肾动脉造影证实为局限病变者可行选择性肾动脉拴塞术,第二节 输尿管损伤,1、梗阻,2、输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端缺血性坏死12周内形成尿外渗或尿瘘,病因：医源性，输尿管内进行检查操作和广泛性盆腔手术,病理：,临床表现,（一）血尿和局部疼痛：输尿管粘膜裂伤，可迅速缓解和消失。（二）尿外渗：损伤一开始，或45天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或外膜剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。 局部肿胀和疼痛，腹胀、明显压痛。 腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。 继发感染，出现脓毒血症如寒战、高热。（三）尿瘘：如同时有腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，可发生尿瘘。（四）腰区胀痛、叩击痛：结扎输尿管，可扪及肿大 肾脏。,诊断：,早期诊断及时处理，后果良好。,1、钳夹伤或小穿孔：留置双J管710天,2、输尿管被结扎： 及时松解，切除该段，端端吻合，留置双J管34周,处理原则：,1.术中或72小时以内发现应争取一期修复。 2.72小时以后发现则先行肾造瘘，3个月后再行修复手术。 3.输尿管损伤2cm可行伤段切除端端吻合。 4.输尿管缺损较长，在下段可行输尿管膀胱再植术；输尿管膀胱壁瓣成型术；在上段可行输尿管交叉吻合；肠 道代输尿管或自体肾移植。 5.输尿管成形手术均放置支架管2-6周。 6.充分引流尿外渗。 7.抗生素预防感染。 8.应长期随访有无输尿管狭窄。,双J内支架导管的应用,大段输尿管缺损时行自体移植术修复,第三节 膀胱损伤,前言 膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。,膀胱损伤,膀胱损伤,1、开放性损伤,2、闭合性损伤：膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压，骨盆骨折骨片刺破,病因：,病理：,腹膜外型：前壁损伤，伴有骨盆骨折，腹膜完整,腹膜内型：膀胱后壁、顶壁损伤，腹膜破裂,膀胱损伤,1、休克：出血、腹膜炎。2、排尿困难、血尿：尿液刺激膀胱周围。3、腹疼：尿液、血肿刺激腹膜。4、尿瘘：尿液经伤口、直肠或阴道流出。,临床表现,膀胱损伤,诊断,1、病史与体格检查2、导尿及测漏试验3、物理检查 腹部平片可见骨盆骨折 经导尿管注入造影剂可见造影剂漏出膀胱外,膀胱损伤,治疗,1、紧急处理 抗休克治疗及抗生素应用2、保守治疗 病人症状较轻，膀胱造影显示少量尿外渗，可行留置导尿，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。,膀胱损伤,治疗,3、手术治疗（1）膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者（2）开放性损伤、闭合性损伤伴有血性腹水者均应 探查腹腔，同时处理其它脏器损伤。（3）盆腔血肿应谨慎处理，必要时可作选择性盆腔 血管拴塞术,第三节 尿道损伤,前言,尿道损伤,球部尿道,阴茎部尿道,前尿道,前列腺部尿道,膜部尿道,后尿道,男性尿道解剖以尿生殖膈为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，前尿道由球部及阴茎部组成，后尿道由膜部和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。,尿道损伤大多发生在男性，因男子尿道比较表浅而且长，所以较易受损伤.女性尿道因其短而直，受伤机会少。女性在难产等情况下，也可损伤尿道。,尿道损伤的分类开放性损伤闭合性损伤医源性损伤,弹片伤,锐器伤,挫伤,撕裂伤,腔内器械直接损伤,损伤程度分类： 挫伤：可自愈 - 破裂：尿外渗，斑痕性尿道狭窄 - 断裂：断端退缩，尿潴留,尿道损伤,尿道损伤,前尿道损伤,一、前尿道损伤,病因： 主要是骑跨伤会阴部骑跨于硬物上，因耻骨弓与硬物的压挤而致伤及球部尿道；也可发生于贯穿伤和医源性损伤。,前尿道骑跨伤、球部损伤,前尿道损伤,病理： 血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，会阴、阴囊、阴茎肿胀，可蔓延至腹壁。,前尿道损伤,临床表现：尿道出血：最常见 局部血肿及淤血疼痛排尿困难 尿外渗,前尿道损伤,诊断：1、病史及体检2、诊断性导尿： 可试行导尿，如尿管插入困难，不可勉强。3、X线检查：逆行尿道造影可显示损伤部位及程度。,治疗 紧急处理：出血严重者行会阴部压迫止血。 尿道挫伤及轻度裂伤：无需特殊治疗。必要时留置尿管1周。3、尿道破裂：插入导尿管引流2周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补术，留置导尿管23周。,前尿道损伤,4、尿道断裂：即刻经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管23周。严重者会阴和阴囊形成大血肿，做膀胱造瘘术。 5、并发症的处理尿外渗：尿外渗部位广泛切开引流尿液。尿道狭窄：定期尿道扩张或再次行尿道 狭窄部切除、尿道吻合术。尿瘘：切除或搔刮瘘管。,前尿道损伤,尿道损伤,后尿道损伤,二、后尿道损伤,病因： 常见于交通事故或挤压伤，90%以上的病人伴有骨盆骨折.,后尿道骨盆骨折、膜部损伤,后尿道损伤,病理： 骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位，膜部尿道撕裂； 骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿； 尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。,后尿道损伤,临床表现- 休克血尿及尿道出血- 疼痛- 排尿障碍：急性尿潴留尿外渗及血肿,诊断：1、病史：骨盆骨折史 尿潴留2、体格检查：直肠指检可触及直肠前方柔软、压痛的血肿，前列腺尖端浮动。3、X线：逆行尿道造影,后尿道损伤,后尿道损伤,治疗：1.紧急处理：平卧、勿随意搬动，抗休克。不宜插导尿管，避免加重损伤及感染。尿潴留行耻骨上膀胱穿刺造瘘。2.部分断裂者：多数学者主张：留置导尿管保留2-4周，耻骨上膀胱造瘘分流尿液。3.完全断裂者：两种意见：立即修补或延期修补。,后尿道损伤,尿道会师术（立即修补法） 目的：使向上后移位的前列腺部尿道尽可能与远端的膜部尿道对位，以重建尿道连续性。 优点：并发症少，近期尿道狭窄发病率低。 缺点：后期尿道狭窄难以处理，尿失禁发病率15%，性功能障碍发病率33%，后期狭窄32%。,后尿道损伤,（一）尿道会师术（立即修补法）,经尿道外口及膀胱颈各插入一尿道探子，使两探子尖端于尿道损伤部位会师。,如会师有困难，可用示指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入的探子引进膀胱.,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,在尿道探子尖部套上一根橡皮导尿管，退出探子，将导尿管引出尿道外口,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,尿道会师术（立即修补法）,在该导尿管尾端缝接另一气囊导尿管，将其带入膀胱内，气囊注水后牵引导尿管使两断端对合。 留置导尿管34周，若病人后期排尿通畅，可避免二期手术。,后尿道损伤,损伤初期 仅作耻骨上膀胱造瘘，不作尿道修补。3-6月后 再处理尿道，行