尿酸结石北京垂杨柳医院

尿酸结石,北京市垂杨柳医院北京微创医院谷现恩,高尿酸血症与尿酸结石,尿酸结石,1 尿酸代谢2 尿酸性质3 尿酸结石成石机理4 尿酸结石成分5 尿酸结石流行病学6 尿酸结石病因7 尿酸结石诊断8 尿酸结石内科治疗和外科治疗,尿酸代谢,1 嘌呤代谢与尿酸生成 尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物。嘌呤来源于：内源性嘌呤合成增多，主要利用谷氨酸在肝内合成；内源性核酸代谢不断更新，最后分解为尿酸；外源性核酸分解，所有蛋白质均是嘌呤的来源。2 尿酸的排泄 在正常情况下，约2/3经肾脏排泄，其余1/3在肠道分解排出。,高尿酸血症和高尿酸尿症,血清尿酸增高的原发机制：嘌呤合成代谢增强和/（或）尿酸排泄减少。血液中尿酸的浓度取决于尿酸的生成和排泄之间的平衡。正常血尿酸：正常人血清中尿酸含量，男性平均为339mol/L(5.7 mg/dl)，女性平均为256mol/L( 4.3 mg/dl)。高尿酸血症：当血尿酸水平男性超过417mol/L(7.0 mg/dl)、女性超过387mol/L(6.5md/dl)时，即为高尿酸血症。由于尿酸产生过多（占75%），也可以是由于尿酸排泄过低（占25%）。高尿酸尿症：正常成人尿尿酸排泄量男性不超过4.16mmol/24h(低于700 mg/24h)。超过此值即为高尿酸尿症。,尿酸的性质,尿酸是一种弱有机酸，酸度系数pKa值5.75。在溶液中尿酸以两种形式存在即相对不溶的游离尿酸(free uric acid)和相对溶解的尿酸盐(urate)，尿pH决定这两种形式的比例。pH升高，尿酸则转变为易溶于水的尿酸盐。,尿酸的溶解度随尿pH升高而增大。尿pH5.0时，尿酸溶解度为60 mg/L；pH6.0为240 mg/L；pH7.0时则为1580 mg/L。因此，当尿pH降低(尿酸溶解度降低)和尿尿酸浓度增加(尿尿酸排泄增加或尿量减少)时，可导致尿酸结石形成，尿pH可能起更重要作用，因为有些结石常复发的痛风患者并无高尿酸尿。,尿酸溶解度研究证据,研究10例尿酸结石患者尿酸结晶的组分及尿pH对结晶组分的影响结果：尿酸结石患者尿液偏酸性，PH4.8-5.7，尿微晶成分是尿酸；口服枸橼酸钾后，尿pH上升至6.5，尿中尿酸转变成溶解度显著增加的尿酸盐。黄志杰，谈金，欧阳建明。尿酸结石患者尿液中的微晶组分及其与结石形成的关系。光谱学与光谱分析，2010；30（9）：2350-2354.,泌尿系结石化学成分分类及尿酸结石的地位,按结石化学成分分类,含钙结石 7080%感染性结石 1020%尿酸结石 510%胱氨酸结石 13%,Types of Stones Calcium Nephrolithiasis (75%) Calcium oxalate (70%) Calcium Phosphate (5-10%) Uric Acid Nephrolithiasis (10-15%) Struvite (15-20%) Cystine (1%) Drug-Induced (1%) Indinavir Triamterene,尿酸结石所占比例？,方法：284例泌尿系结石患者的结石成分及其中191例完整血生化及24 h尿分析结果.结果：草酸钙结石195例(68.7%),感染性结石41例(14.4%),尿酸结石38例(13.4%),磷酸盐结石6例(2.1%),胱氨酸结石4例(1.4%).何群,张晓春,那彦群. 284例泌尿系结石成分分析与代谢评价。 中华泌尿外科杂志，2005,26(11)：761-764.,Epidemiology of uric acid stones,1美 国 10%2日 本16%3德 国25%4以色列40%1 Mandel NS,Mandel GS.Urinary tract stone disease in the United States veteran population II. Geographical analysis of variations in composition.J Urol 1989;142:151621.2 Hossain RZ, Ogawa Y, Hokama S, et al. Urolithiasis in Okinawa, Japan:a relatively high prevalence of uric acid stones. Int J Urol 2003;10(8):4115.3 Hesse A,Schneider HJ,Berg W,et al.Uric acid dihyrate as urinary calculus component. Invest Urol；1975;12(5):4059.4 Atsmon A,De Vries A,Frank M.Uric acid lithiasis.Amsterdam: Elsevier; 1963.,中国南方，尿酸结石比例高,方法：对广东东江流域290例泌尿系结石患者的结石样本进行红外光谱定性分析，分析饮食危险因素及结石形成的代谢因素。结果：290例泌尿系结石中含尿酸结石有53例，占18.3%。饮食危险因素：为饮水少、口味咸、海鲜摄入多;结石代谢因素：低尿量、低pH尿、高尿酸、高钙尿、低枸橼酸尿、高血钠、低血钾、高血钙、高尿酸、低血镁钟红兴，安庚.广东东江流域泌尿系结石患者中尿酸结石的比例和代谢特点. 中华外科杂志，2009，47（4）：248-251.,病 因,1.尿量不足2.持续性酸性尿3.高尿酸尿,尿量不足,尿酸结石患者尿量常较少，或因胃肠丢失而慢性脱水，或因职业原因而高温作业，或居住地气候炎热等。 已发现，在居住在干旱地区的患者因为脱水而增加尿酸结石发生率。Stone belt喝水少、出汗多、肠道丢失等等。,持续性酸性尿,尿酸结石患者的一个特点就是酸性尿，尿pH多低于6.0，常固定在5.0。“餐后碱潮”消失。低pH反映产酸食物例如蛋白质过量。此外，低pH可发生在炎热、干旱的气候(同时伴有少尿)及引起肠液丢失的疾病如回肠造口术、结肠造口术和腹泻。痛风病人的尿液大部分都属于酸性尿。Yu and Gutman 报告，325例痛风患者中，92%的患者尿pH低于5.6。 另一篇报告140例痛风患者中，合并结石者平均尿pH5.4；无结石者pH5.6.,高尿酸尿,高嘌呤饮食核酸分解增加嘌呤合成增加肾脏尿酸排泄增加,痛风患者成石机制,原发性痛风患者尿酸结石成石机制是尿酸产生过多，导致高尿酸血症，继之出现高尿酸尿症。但是，最近研究，痛风患者尿中尿酸排泄并没有增加41,42。所以，痛风患者发生结石除了高尿酸尿外，还有其他原因。,很遗憾，找不到近年研究资料,痛风患者合形成肾结石者高达20%。痛风患者90%是男性，结石发作平均年龄是36岁。40%的病例结石出现在关节炎之前。75-90%的患者高尿酸血症的原因是肾脏尿酸排泄减少。只有少数痛风患者是尿酸产生过多，而出现高尿酸尿症。结石形成的危险随尿中尿酸排泄增加而增加。尿尿酸大于1000mg/d 时，50%的患者会形成结石；血尿酸大于11mg/dL时，47%的患者会形成结石。,尿酸结石成石机理,尿酸结石的诊断,必须具备以下条件：1 KUB(-)；2 尿路造影可见尿路腔内充盈缺损；3 B超或CT证实充盈缺损系结石所致。辅助诊断依据：其他辅助的诊断标准是痛风、高血尿酸、高尿尿酸、血尿、腰痛和肾积水等，但非必备条件。,诊断进展-CT判定结石成分,体外研究方法：搜集经体外光谱分析证实的63枚离体泌尿系结石(其中尿酸结石9枚，非尿酸结石54枚)。模拟体内环境，对结石进行常规CT扫描及双能CT扫描。结果：尿酸结石常规扫描时，CT值(403士112)HU。非尿酸结石(854土335)HU，两者之间差异有统计学意义。诊断尿酸结石的敏感度为100。特异度764。 范兵，邱建星，王霄英，等.双能CT对离体泌尿系尿酸结石的诊断价值。放射学实践；2012,27（3）：268-270.,诊断进展-CT判定结石成分,体内研究方法：对391例上尿路结石患者在治疗前行螺旋CT平扫，测结石CT值，定量分析各种治疗方法所获取结石的化学成分，应用统计学分析，找出纯尿酸结石与非纯尿酸结石的CT值范围。结果：结石的CT值可作为诊断尿酸结石的一种方法，CT值小于500 HU的结石多考虑为纯尿酸结石。王光，李炯明，刘建和，等. 螺旋CT扫描预测体内尿酸结石的临床价值。 实用医院临床杂志，2010,7（2）：21-23.,尿酸结石成分及特性,尿酸 结石：硬，光滑，类圆，黄色。 透X线（KUB阴性结石）,确定诊断 结石分析：纯尿酸结石和混合尿酸结石提示诊断 1.临床方面 痛风 家族痛风和/或尿酸结石史 特异临床疾患 型糖原贮积病葡萄糖磷酸酶缺乏 神经病学疾患次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏 核苷酸代谢增加骨髓增生性疾患、溶血、化疗和放疗 本身或家族其他结石史 饮食史：高热量、高嘌呤饮食；液体摄入不足 药物史：促尿酸排泄药、大剂量维生素C 流行病学：尿酸结石区 2.实验室检查 结石透X射线；低尿pH；高尿酸尿；尿酸结晶尿,尿酸结石的内科治疗,大量液体摄入 使每日尿量2 000 ml限制嘌呤饮食 避免动物内脏及海产品； 限制某些蔬菜如菠菜、豆类等碱化尿液 枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠等抑制尿酸合成 别嘌呤醇 注意：降尿酸，不用促排药！,碱化溶石,尿液碱化溶石的方法包括口服法和静脉法2种。【口服药溶石】口服药溶石是最简便易行的方法，患者完全可以在门诊治疗。门诊患者应学会自己测定尿pH值并随时调整碱化药物的剂量。常用药物有碳酸氢钠、枸橼酸钾和枸橼酸酸合剂等。理想的尿pH应保持在6.56.8之间。不可过度碱化，否则可在尿酸结石表面形成磷酸盐外壳从而阻止其进一步溶解。,关于碱性药物的选择：碳酸氢钠价格低廉、携带方便，但长期服用可致腹胀、嗳气；胃、十二指肠溃疡患者可使胃酸分泌出现反跳而加重病情；心血管病患者可加重水钠潴留，故只在选择患者中应用。枸橼酸合剂(主要成分为枸橼酸、枸橼酸钠、枸橼酸钾和橙皮浸膏)服用后尿钠增加，与尿酸形成不易溶解的单钠尿酸盐，尿中草酸钙、磷酸钙易附着其上形成含钙结石。约5%的尿酸结石应用枸橼酸合剂后出现含钙结石。枸橼酸钾溶液(或片剂)没有上述缺点，还可增加尿中枸橼酸的含量而预防含钙结石的形成。目前推荐首选枸橼酸钾，无明显不良反应。,枸橼酸钾的优点包括：,1 枸橼酸钾可明显降低尿钙排泄，从而抵消因pH升高致磷酸盐饱和度增加的成石作用而枸橼酸钠对尿钙排泄无明显影响；2 明显增加尿枸橼酸的排泄量，而枸橼酸是草酸钙和磷酸钙结晶成石的重要抑制物；3 高血压及心脏病患者应用较为安全，因水钠潴留的可能性甚小；4 治疗期间尿钠无明显变化，单钠尿酸盐非饱和。,尿酸结石溶石效果差的原因非纯尿酸结石，而是混合结石,【静脉滴注溶石法】若期望迅速溶解尿酸结石，可用静脉法，但患者应住院治疗。静脉法碱化尿液一般均采用连续数天静脉滴注法。常用药物是5%碳酸氢钠溶液和1/6mol/L乳酸钠溶液(含钠167mEq/L)，后者应用较多，效果满意。,静脉碱化溶石研究,目的：评价静脉滴注乳酸钠溶解尿酸结石的效果.方法：从1994年7月至2001年10月,选择尿酸结石病人43例,结石大小0.4x0.51.0x1.2cm.每天静脉滴注1/6Mol乳酸钠溶液1200ml.测定24小时尿尿酸含量,定期B超复查.结果 ：514天后,B超检查提示42例病人尿酸结石全部溶解,治愈率为97.7%.未出现并发症.结论：静脉滴注乳酸钠溶液可以快速溶解尿酸结石,该方法简便易行,值得推广使用.谷现恩.乳酸钠静脉滴注快速溶解尿酸结石.中国临床医生，2003,31（12）：29-30.,局部冲洗溶石法,【适应证】经皮肾造瘘-或输尿管导管-灌注法溶石仅限于手术后残余结石(术中已放置肾造瘘管)；伴有严重尿路梗阻；结石较大较多、分散在多个部位；有严重心肾疾病不能耐受钠钾负荷者。但此法有痛苦，常有继发尿路感染的可能。,局部冲洗溶石法,方法：输尿管尿酸结石患者14例.男12例,女2例.平均年龄46岁.经膀胱镜逆行将导管插至结石上方,在总肾功能、全身状况改善及尿路感染控制后,经输尿管导管灌注THAM-E(pH 10.5)10001500 ml/d. 结果：14例患者灌注治疗1012 d逆行造影检查结石负影消失.陈志强，曾令启，叶章群，等.氨基丁三醇E液局部灌注治疗输尿管尿酸结石(附14例报告).中华泌尿外科杂志，2004,25（6）：201-403.,尿酸结石的外科治疗,1 B超定位体外冲击波碎石术2 经皮肾镜取石术3 经尿道输尿管镜碎石术,B超定位 体外冲击波碎石机,HK.ESWL-Vm MobiLith S 双定位电磁式体外冲击波碎石机,我院拥有 2台体外碎石机,北京结石微创医疗网,体外冲击波碎石术 ESWL,尿酸结石的微创治疗,方法：尿酸结石36例：肾结石25例，输尿管结石11例。B超定位体外冲击波碎石19例(肾13例和输尿管例),微通道经皮肾镜取石术12例,经尿道输尿管镜取石术5例.结果： CT平扫,结石CT值在235560 Hu.19例单次