四大生命体征与临

1,四大生命体征与临床,长沙市友仁医院内科住院部 秦泽宇 2014.02.13.,长沙市友仁医院内科住院部秦泽宇2014.02.13.,2,目录,一）、体温二）、呼吸三）、脉搏四）、血压五）、病情判断,3,四大生命体征与临床,第 一 部 分 内 容 体 温,4,学习目的,拓展有关体温的知识面；引起临床工作的高度重视；及时做出正确的病情判断；正确制订完善的治疗计划。,5,首要问题,活人与死人有什么区别？,6,1、四大生命体征2、瞳孔、神志3、脑电图、心电图等。,7,次要问题,什么是尸冷？什么是尸僵？什么是尸斑？,8,尸冷 条件 死亡时间 尸体温度 原理 公式,9,10,定义：,正常体温不是一个具体的温度点，而是一个温度范围。机体深部的体温较为恒定和均匀，称深部体温；而体表的温度受多种因素影响，变化和差异较大，称表层温度。临床上所指的体温是指平均深部温度。一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温最接近深部体温。,11,正常值：,1、口测法测5分钟，正常值36.337.2。此方法不能用于婴幼儿和神志不清者。2、肛测法测5分钟，正常值：36.537.7（比口腔温度高0.3-0.5）。多用于婴幼儿及神志不清者。3、腋测法测10分钟，正常值36.0-37.0。为最常用的体温测定方法。,12,简介,人体内部的温度称体温。保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。体温是物质代谢的产物。,13,三大营养物质在氧化过程中释放的能量，其中50%左右的能量变为体热以维持体温，并以热能的形式不断散发于体外；另有45%的能量转移到三磷酸腺苷（ATP）的高能磷酸键中，供机体利用。机体利用的最终结果仍转化为热能散出体外。这就是产生体温的由来。,14,正常人的体温相对恒定的，它通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。在正常生理状态下，体温升高时，机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定；反之，当体温下降时，则产热增加而散热减少，使体温仍维持在正常水平。,15,每日早晚、人体各个部位及男女之间的体温均存在着差异。 人体正常体温有一个较稳定的范围，但并不是恒定不变的。,16,一天之中，清晨25时体温最低，下午57时最高，但一天之内温差应小于0.8。如果人体与外界之间存在温度差，就会产生热传递。寒痹的病人对热传递特别敏感，也因此被人们说笑为“天气预报”。一个寒痹的病人，很容易感觉到低温对患处的热传递。比如：大腿、小腿、臀部、腰部、肩部等。,17,经常暴露在外受寒的部位，因寒性重浊，主凝滞，所以经过的血流缓慢，局部营养供给下降，代谢产物特别是酸性代谢如乳酸等堆积，产生冷痛、酸胀等临床症状。中医认为：“寒者热之”。治疗上可以采取局部热敷。热敷物温不需要太高，有时候就靠手掌。由于局部血管神经的病变，局部温觉差，很容易形成烧伤。,18,另外，女子体温一般较男子高0.35左右。女子体温在经期亦有些许变化。有时候痹病患者对于异性的体温温煦特别敏感，靠近那么一点点的体温，都会对患处的痹症有明显的感觉。临床上可以利用睡伴（如性伴、子孙等）的体温对痹病患者进行局部热敷治疗。局部保温也就更加重要。,19,女性较男性稍高，女性在月经前期和妊娠早期轻度升高，排卵期较低，这种波动主要与孕激素分泌周期有关， 女性的体内脂肪较男性为高这也应该是一个原因。临床上利用女性的这一生理特点进行基础体温测定，对有无排卵的功血或月经进行鉴别诊断。,20,新生儿体温易受外界温度的影响而发生变化。因为新生儿中枢神经系统发育尚未完善，皮肤汗腺发育又不完全，从而体温调节功能较差，容易波动。儿童代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于代谢率低，故体温偏低。,21,人体正常体温范围 示意图,22,一般清晨26时体温最低，下48时体温最高，其变动范围约在0.5-1之间。这种昼夜有规律的波动，是由于人们长期的生活方式如活动、代谢、血液循环等相应的周期性变化所形成的。而长期从事夜间工作者，周期性波动则出现夜间体温升高，日间体温下降的情况。,23,情绪激动时交感神经兴奋，运动时骨骼肌收缩，均可使体温略有升高。此外，外界气温的变化，进食等均可使体温产生波动。,24,发热的分类,局部发热。比如：炎症：局部的红肿热痛、烧心等；五心烦热、阴虚发热等；痛风等。全身发热。,25,全身发热的分度：,1）、低热：37.438 2）、中热：38.139 3）、高热：39.141 4）、超高热：41,26,发热的病程分类,急性发热长期发热长期低热,27,急性发热,热程在2周以内的发热称为急性发热。其原因很多，绝大多数属于感染，尤以呼吸道、泌尿道和消化道感染最为常见。因为这些系统与外界相通，最易遭受病原体的侵袭。,28,长期“不明原因”的中高热,系指发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病，称为“原因不明”发热（feve of unknown origin,FUO).主要有感染、恶性肿瘤与结缔组织-血管性疾病疾病三大类，共约占长期发热病因的8090。,29,长期低热,系指口腔温度在37.538.4，持续4周以上者。在高温车间的纺织女工中，有长期发热可达10以上。长期低热由感染性疾病引起者占40，非感染性疾病占57，原因不明者占3。长期低热的原因可分为器质性与功能性两大类。,30,超高热危象：,是指过高热若不及时处理，使脑、心、肾等重要器官受到严重损害，出现抽搐、昏迷、休克、出血、心衰、肺衰、肾衰等危及生命的状态。,31,超高热危象的识别与诊断,1、中暑与日射病2、脑部疾病：如严重脑外伤、脑出血、脑炎与脑肿瘤等3、输血、输液污染引起严重致热源反应与脓毒症4、麻醉药引起的恶性高热5、临终前高热,32,不论病因如何，超高热对细胞膜与细胞内结构有直接损害作用，当深部体温41时细胞线粒体的氧化磷酸化出现障碍，可引起永久性脑损害；4243持续数分钟细胞会陷入不可逆的损害，涉及全身各种细胞，尤以脑、心、肝、肾的变化最为突出。容易造成脑水肿、颅高压、抽搐、昏迷、各重要脏器损害、DIC等多脏器功能衰竭。,33,超高热的诊断要点,1、超高热：体温41是超高热危象的必有表现2、超高热时伴有多脏器功能受损害的表现：心血管系统：低血压休克、心功能不全与心律失常等。中枢神经系统：体温越高对中枢神经系统损害越重，,34,35,超高热的原发病的表现：,如：中毒性菌痢的腹泻、脓血便；乙脑时的抽搐、昏迷等,36,处理原则,支持治疗超高热危象的处理对症处理抗生素的经验应用诊断性治疗随访观察,37,支持治疗,患者出现神志改变、呼吸窘迫、血流动力学不稳定等危及生命的症状与体征时，立即实施监护、建立静脉通路、气道管理、补液以及氧疗，必要时予以呼吸支持治疗。,38,对症处理,物理降温： 冷敷、冰敷：我讲是局部，不是全身。全身的汗腺分布于体表：大汗腺分布于腋窝，小汗腺分布于体表皮肤。人体散热有三种方式，即辐射、对流、蒸发。蒸发又分为显性蒸发和非显性蒸发。汗腺是人体散热的主要组织器官，是人体散热方式-显性蒸发的途径。,39,中医认为：寒主凝滞。现代物理学亦认为：热胀冷缩。所以，体表大血管的局部冷敷是以对流形式进行的人体降温，这是正性作用；但是，全身冷敷恰恰使汗腺处于关闭状态，反而抑制了人体的另一种散热方式-显性蒸发，这是负性作用。中医认为这样做容易导致热闭证（即闭痧），长久下去就是危候，治疗必须解表发汗。,40,老百姓都知道：发烧的时候不能泡冷水，只能洗热水澡；发烧了要出汗，出了汗也就退烧了。所以发烧了他们会采取：食疗：吃一些可以帮助发汗的热汤，包括紫苏、葱白、生姜、辣椒、芫荽（香菜）等；运动疗：跑步、农活等；物理疗：蒙被取汗。,41,中医认为：“寒者热之”；“汗而发之”。,当外界温度过低于人体温的时候，我们会因寒而致病，即外感风寒证。其中有一候就是畏寒。中医将“畏寒”描叙为：“虽近烈火而不减，虽处密室仍恶也”。感寒初期，恶寒重而发热轻，这是“真寒假热”证，治疗以散寒为主清热为辅；如果治疗不理想就会转化为“真热假寒”证，临床上进入了高热阶段，治疗上当然也就转化为退热为主。中医认为，把烧（烧就是病因）控制了，这个病也就好了。,42,“汗而发之”的原则,1、 “啜热稀粥一升余”：盖热粥为水谷之物，使汗有源。 “无津不做汗”，津指津液，热为阳邪，其性炎热，易灼伤津液，既然使汗无源，不可再伤津液，否则易致亡阴危候。 “温覆取汗”。 “遍身 （zh) 微似有汗者益佳，不可令如水流漓”、 “一服汗者，停后服”。,43,2、以上原则出自伤寒论第13条（桂枝汤）、第39条（大青龙汤），也是我们使用解热镇痛药（安乃近、赖氨匹林、氨基比林、尼美舒利、布洛芬混悬液等）的原则。如果我们用足了药量还没有退热，就要考虑其它因素：酸血症、抗生素、抗病毒药、散热因素等，治疗上采取其它方法：比如醇浴。,44,25-50的酒精擦浴,以75%酒精或者是无水酒精一定兑温水至25-35%的浓度最高不超过50后，再擦两边的颈动脉、腋动脉、肘动脉、腘动脉、股动脉，也可以轻轻各拍打并注意保暖。背部可以少擦。 注意：这些都是表浅的大动脉，通过这些大动脉的对流散热，降低体内的深部体温。,45,3、药物降温：可采用口服或肌注药物。4、高热患者可短期运肾上腺皮质激素，如地塞米松5-10mg静注或肌注。,46,冬眠疗法,如果患者仍然处于超高热状态，为了挽救患者的生命，我们可以采取冬眠疗法：哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，混合静脉持续泵入。冬眠疗法就是采取全身冰敷或者是睡冰床。,47,抗生素经验性应用,对感染病例早期抗生素经验性应用是有益的。如覆盖G和G +、厌氧菌的广谱抗生素。,48,葡萄球菌耐药,20世纪60年代以前青霉素曾是治疗葡萄球菌最有效的抗生素，而目前上海和北京地区临床分离株中约90%由于产生-内酰胺酶(青霉素酶)而对青霉素耐药。60年代初发现的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对临床用-内酰胺类均耐药，80年代庆大霉素还是治疗MRSA感染的有效药物，目前MRSA对庆大霉素的耐药率已经超过50%。,49,80年代末葡萄球菌对氟喹诺酮类高度敏感，曾作为治疗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）感染的保留用药，但现在80%以上的MRSA和MRSE（表皮葡萄球菌）对氟喹诺酮类耐药。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性与金黄色葡萄球菌相似，除万古霉素、去甲万古霉素等糖肽类和利福平外，大医院中临床分离株对常用抗菌药物的耐药率50%。,50,1996年日本分离到两株对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌以来，美国和法国均有一些病例发现。我国目前尚未见报道，但值得关注。与有些细菌耐药株毒力降低不同，MRSA与MSSA具有同等致病性。,51,葡萄球菌耐药机制有：,1、产生灭活酶和修饰酶：葡萄球菌产生的青霉素酶可破坏多种青霉素类抗生素，产酶量高的某些菌株可表现为对苯唑西林耐药。产生氨基糖苷类修饰酶可灭活氨基糖苷类，使菌株表现为对氨基糖苷类耐药。葡萄球菌还可产生乙酰转移酶灭活氯霉素而使其耐药。,52,2、靶位改变：,青霉素结合蛋白(penicillin-binding protein，PBP)是葡萄球菌细胞壁合成的转肽酶，葡萄球菌有4种PBP，甲氧西林耐药葡萄球菌的染色体上有mecA基因，编码产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a，PBP2a与-内酰胺类抗生素的亲和力低，能在高浓度-内酰胺类环境中维持细菌的胞壁合成，使细菌表现为耐药。,53,2、靶位改变：,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布简称为MRSA和MRSE，其耐药机制相同，这些耐药菌除对甲氧西林耐药外，对所有青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类抗生素均耐药，同时对喹诺酮类、四环素类、某些氨基糖苷类抗生素、氯霉素、红霉素、林可霉素耐药率也很高(50%)；,54,2、靶位改变：,DNA旋转酶靶位改变和拓扑异构酶变异是葡萄球菌对喹诺酮类耐药的主要机制。此外，葡萄球菌还可改变磺胺药等叶酸抑制剂、利福平、莫匹罗星、大环内酯类和林可霉素类等的作用靶位而对这些抗菌药耐药。,55,伤寒杆菌图片,56,1、伤寒杆菌耐药,伤寒杆菌耐药的多重性耐氯霉素的伤寒菌株自1950年以来已有散在流行的报道，1972年后在国外某些地区突然发现自病人分离的伤寒菌株对氯霉素(CM)耐药率分别高达46%和92%。这些病人应用CM不仅疗效差,且血培养仍属阳性。,57,我国自1985年开始在许多地区相继发生伤寒流行，强度大，病情重，病程长，并发症多，应用多种抗生素治疗无效，复发率和病死率高。经流行病学调查和实验室检测，其优势菌株为耐氯霉素i型伤寒菌株，耐药谱与噬菌体相似耐药R结粒性质一致，很可能具有同源性，并成为近年来我国大范围内流行和蔓延的生物学基础.。,58,2、耐药谱包括：,氯霉素(CM)、庆大霉素(GM)、链霉素(SM)、磺胺(SN)和氨苄青霉素(AM)等。郑庆斯报道93株伤寒杆菌全部耐药：耐CM菌株占12.7%；耐SN菌株占87.3%；耐CoSMZ菌株占43.6%。,59,输液反应,输液反应是临床采用输液疗法时出现的各种非治疗效应,引起输液反应的因素很复杂,不单是药品质量问题,而是多种因素的综合表现。,60,输液反应的临床表现,1、发热反应2、循环负荷过重3、静脉炎4、空气栓塞,61,1、输液热的原因,发热是输液中常见的一种反应，常因输入致热物质（包括致热源、死菌、游离菌体蛋白和非蛋白质的有机或无机物质）而引起，多由于输液瓶清洁灭菌不完善或被污染、输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良，或橡皮胶管表层附着硫化物等所致。,62,2、输液热的症状,表现为发冷、寒战和发热，轻者发热常在38左右,于停止输液数小时内可恢复正常.严重者,初起寒战,继之高热达40-41,并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。,63,3、输液热的防治,1、轻者减慢滴注速度，注意保暖，针剌合谷、内关;重者停止输液，对症处理，如物理降温。必要时给予抗过敏药物或激素治疗。2、输液用具作好去除热源的处理。,64,输液反应之循环负荷过重,肺水肿是由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急增加，心脏负担过重而引起。症状：病人突然出现呼吸困难，气促、咳嗽，泡沫痰或血性泡沫痰，严重时稀痰液可从口鼻涌出，肺部出现湿啰音。,65,输液反应之静脉炎,66,静脉炎是由于长期输注浓度过高、剌激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间太长，而旨起局部静脉壁的化学炎性反应，也可因在输液过程中，无菌操作不严，引起局部静脉的感染。,67,症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。预防：以避免感染，减少对血管壁的剌激务原则。严格执行无菌技术操作，对血管有剌激性的药物如四环素，氢化可的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外，同时，要有计划地更换注射部位，以保护静脉。,68,治疗：,1、患肢抬高并制动，局部用95%的酒精或50%的硫酸镁行热湿敷。2、超短波治疗。3、用中药如意金黄散外敷。用大黄、黄柏、姜黄、白芷各150g，天南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各60g，天花粉300g,将药研成细末，用醋调成糊状，局部外敷，每日2次。（本方有清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿作用外敷后病人有清凉舒适感，起止痛、消炎作用）。4、如有合并感染，视病情给抗生素治疗。,69,输液反应之空气栓塞,空气栓塞是输液时空气未排尽，橡胶管连接不紧有漏缝（冬季输液）或加压输液输血无人在旁看守时，可能发生的危险并发症。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室，如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，引起严重缺氧，可立即导致死亡。症状：病人感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区，可闻及响亮地的、持续的“水泡声”。预防：输液时避孕药须反空气排尽。如需加压输液时，应严密观察，不得离开病人。治疗：1、立即置病人于左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加肺内压力，以减少空气进入静脉。左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移动右心室，壁开肺动脉入口，由于心脏跳动，分次少量进入肺动脉内。2、氧气吸入。,70,注意,输液反应如果早发现、早诊断、早治疗，一般不会导致患者死亡。但是，如果患者合并有严重的基础疾病，可以导致患者死亡，应引起高度注意。 输液反应可以出现在输液时，也可以出现在输液后数小时。临床表现一般以畏寒、发热为主，也有以恶心、呕吐为主，这样就容易形成误诊。,71,甲亢是引起发热的原因之一，它的机理就是基础代谢率的升高。,72,甲状腺肿大的分度,：看不到摸得到；：看得到也摸得到但肿大的范围在胸锁乳突肌内缘以内；：肿大的甲状腺超过了胸锁乳突肌外缘。,73,甲亢危象的诱发因素,应激刺激如急性感染、精神刺激、外伤手术、急性心肌（或其他内脏）梗死、糖尿病酮症酸中毒等，碘放射治疗甲亢及手术挤压甲状腺也是常见诱发因素之一。,74,甲亢危象的定义,75,病例1,女，36岁。因发热3天而就诊。自诉3天前无明显原因下突然发热，无鼻涕、流泪、咽痒、咳嗽等症状，无腹痛、腹泻、恶心，大便干燥难解2天。心悸，神疲乏力，无食欲。自诉一年前在广州白云区打工时也突然出现过高热40.6，治疗后痊愈，具体用药不详。既往有甲亢病史。就诊前未服用任何药物。查：T：40.8 ，R：32次/分，P：136次/分，Bp:130/92mmHg。急性痛苦面容，气粗貌。未见突眼，甲状腺肿大，双侧颈动脉明显搏动，无颈静脉怒张。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心音强健，节律整齐，无杂音。腹平软无压痛，肝肾未触及，莫非氏阴性，麦氏点无压痛。无实验室检查。,76,本病例提示,1、哺乳的正确姿势；2、甲亢、重症甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危 象、 甲亢的不同主诉、 急性左心衰的病程演变；3、心理行为因素是疾病演变的重要因素；,77,不要误诊为感冒发烧！,78,使用一般解热措施无效。,由于高热、快心率，呼吸也会相应加快，甚至可以见到重症哮喘心源性哮喘。这是患者的濒（bin)死状态，患者有濒死感，极度恐慌，咯粉红色泡沫样痰，双肺底湿性啰音。,79,病例2,女，24岁。因自杀未遂后3小时就诊。自诉3小时前突然出现幻觉，有人叫她跳楼自杀。就在她犹豫时男朋友突然回来而得以制止。之后在男朋友的陪伴下前来就诊。既往不敢独居，有自杀未遂史、甲亢史。查：T：40.3 ，P：129次/分，R：28次/分，BP：128/90mmHg。急性潮红面容，易激动。甲状腺肿大。双肺呼吸音增粗，心率：129次/分，心音强健，节律整齐。给于转诊。,80,81,82,83,84,正确诊断,85,治疗,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,关于平喘,1、要不要平喘？经退热、减慢心率、吸氧、强心等处理后重新 对病情进行评估。2、怎样平喘？茶碱类药物有强心利尿作用，确实需要平喘就选用雾化给药。,96,容易忽视的问题,滴 速,97,超高热危象的处理,超高热和超高热危象是短暂的临床表现，经适当处理可能很快恢复（如中暑、输液反应等），亦可很快死亡。早期诊断与早期处理同预后有直接关系。一当出现超高热，应以最快的速度降低中心体温、代谢率，以打断超高热，以最快的速度降低体温、代谢率，阻断恶性循环，预防各种并发症。降温是抢救超高热危象的主要措施，决定预后。应在1小时内使直肠温度降至38.5以内。,98,超高热危象的预后,超高热危象若抢救不力，常常于数小时内死亡。,99,法律免责,1、立即下达病危通知；2、经家属同意，立即就地抢救，不要等到120到来；3、以时间为核心，做好真实记录。,100,5、环境温度对流反应,5.1、全身温度对流：暑热病5.2、局部温度对流：风湿病,101,暑热症,暑热症为婴幼儿时期一种特有疾病，临床以入夏长期发热、口渴多饮、多尿、汗闭或汗少为特征，秋凉后症状可自然消退。发病原因，一般认为气温炎热，体温调节中枢功能失调，汗腺分泌减少或缺乏所致。我国东南及中南地区多见，发病多在68月。,102,诊断要点,1.有明显季节性，多在夏天68月发病。好发于25岁体弱儿童及弱智儿童。2.高热可持续在3940之间，可持续24月之久，当外界气温下降时，可暂时体温下降，秋凉后多能自愈。次年可复发。3.口渴、多饮、多尿，每天排尿次数可达20次以上，尿液清长。皮肤干灼无汗或少汗。患儿一般情况良好，体检及实验室检查无特殊。4、类似感冒：发病初期的症状类似于感冒，如鼻塞 流涕 打喷嚏等。5、体检没有异常：孩子热烧不退，但到医院检查时可能没有任何异常，或者少数还是有淋巴细胞轻度增高。,103,辨证分型,1.暑伤肺胃症状：发热持续不退，口渴引饮，皮肤灼热，无汗或少汗，小便频数，色泽淡黄，烦躁不宁，口唇干燥，舌质红，舌苔薄黄，脉数。证候分析：冒受暑气，蕴于肺胃，灼伤阴津，津亏内热炽盛，则长期壮热不退，口渴引饮，烦躁不宁，舌质红。热伤肺津，化源不足冰液不能敷布，则肌肤灼热无汗或汗少。气不化水，多饮而水液下趋，故尿多而色淡。舌苔薄黄，脉数，均为暑伤肺胃，内热炽盛之象。,104,分型治疗,1.暑伤肺胃治则：清暑益气。主方：王氏清暑益气汤加减。加减：病初壮热无汗，加香薷10克、羌活10克；烦渴引饮，舌苔黄燥，加生石膏30克、鲜生地10克；纳呆食少，加白术10克、麦芽10克。主方分析：本方为清暑益气，养阴生津之要方。方中西瓜翠衣清热解暑，西洋参益气生津为主药，荷梗、石斛、麦冬清热生津，黄连、知母、竹叶清热除烦，粳米、甘草益胃和中。处方举例：西洋参6克（另煎）石斛10克 麦冬10克黄连3克 竹叶6克 知母10克 西瓜翠衣10克荷梗10克 甘草6克,105,2.下虚上盛症状：神萎，虚烦不宁，发热日久不退，面色苍白，下肢欠温，口渴多饮，尿多清长，频数无度，大便稀搪，食欲不振，舌质淡，苔薄，脉细数无力。征候分析：发热日久，证属虚实并见，脾肾两虚，肾阳命火已亏，故面色苍白，神萎纳呆，便溏肢冷，小便清长。暑气耗阴，水不济火，心火易旺测虚烦不宁。舌淡苔薄，脉细数无力，均为下虚上盛，虚实并见之象。,106,2.下虚上盛治则：温下清上。主方：温下清上汤加减。加减：心烦口渴，加莲子心3克、玄参10克；口渴不止，小便清长，加金匾肾气九10克（包煎）；大便稀薄，加山药10克、扁豆衣6克。主方分析：本方为虚实并治，寒热并用之方。方中附子温肾阳，黄连清心火，磁石潜降浮越之阳，补骨脂、菟丝子、覆盆子、桑嫖蛸、莲须温肾固涩，天花粉、蛤粉清热生津止渴。处方举例：附子6克（先煎）黄连1.5克 补骨脂10克菟丝子10克 覆盆子10克 桑嫖蛸10克 莲须6克 天花粉10克 磁石30克（先煎）玄参10克,107,体温降低见于：,寒冷损伤：突发事件（野外气温骤降、冬季落水）；疾病的严重阶段：冷休克，严重醉酒；生命终结时；局部体温降低：冻疮等。,108,新生儿寒冷损伤综合症,简称新生儿冷伤，主要由受寒引起，其临床特征是低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，此时又称新生儿硬肿症。本病多发生在冬、春寒冷季节。以出生3日内或早产新生儿多见。发病初用表现体温降低，吮乳差或拒乳、哭声弱等症状；病情加重时发生硬肿和多器官损害体征。,109,病因和病理生理,(一)新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点 ：新生儿体温调节功能不足，其特点是：体温调节中枢发育不成熟；皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热；能量贮备少，产热不足，尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿更为明显、以棕色脂肪组织的化学产热方式为主，缺乏寒战等物理产热方式。因此，新生儿期易发生低体温。 新生儿皮下脂肪组织的饱和脂肪酸多，且比未饱和脂肪酸多，前者熔点高，当受寒或各种原因引起体温降低时，皮脂容易发生硬化、出现硬肿症。,110,“寒主凝滞”的现代意义,(二)寒冷损伤：寒冷环境或保温不当可使新生儿失热增加，当产热不敷失热时，体温随即下降，继而引起外周小血管收缩，皮肤血流量减少，出现肢端发冷和微循环障碍，更进一步引起心功能低下表现。低体温和低环境温度更导致缺氧、各种能量代谢紊乱和代谢性酸中毒，严重时发生多器官功能损坏。,111,寒冷使皮肤血管收缩、局部皮肤缺血缺氧、代谢失常。久之血管麻痹扩张、淤血、血浆渗出引起局部组织水肿、水疱形成、及组织坏死、溃疡形成。潮湿及风速可加速体表散热，故冬季潮湿多风地区冻疮发生率比干燥地区为高。此外，自主神经紊乱、肢端血运不良、鞋袜过紧、手足多汗、缺乏运动、营养不良、贫血及一些慢性疾病常为本病诱因。,112,(三)其他,新生儿严重感染(肺炎、败血症、化脓性脑膜炎等)、早产、颅内出血和红细胞增多症等时，也易发生体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。,113,2临床表现,不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增